INTRODUÇÃO
Os fluoretos, forma iônica do elemento flúor, são os principais responsáveis pelo declínio da cárie dentária. Sua utilização como meio preventivo e terapêutico iniciou-se em 1945/1946 com a fluoretação das águas de abastecimento público nos Estados Unidos da América (EUA) e Canadá. A eficácia do método foi confirmada através de estudos que demonstraram uma redução de cerca de 50% no índice de cárie da população avaliada. A fluoretação foi recomendada tanto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como por outras instituições da área da saúde e mostrou-se tão eficaz que foi considerada pelo Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos EUA, uma das 10 principais conquistas da saúde pública no século XX1,2.
No Brasil, a fluoretação foi efetivada na década de 1970 pela aprovação da Lei Federal nº 6.050, de 24 de maio de 1974, que determinou a sua obrigatoriedade em sistemas de abastecimento público nas localidades com estações de tratamento de água2. O monitoramento desse processo foi instituído no Programa de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (Proágua) por iniciativa do poder público e com enfoque à potabilidade da água ofertada à população. Assim, em 2012, o país já dispunha do segundo maior sistema de fluoretação de águas de abastecimento público do mundo3.
Portanto, um dos aspectos relevantes associados à água para consumo humano diz respeito à saúde bucal, para a qual a adição de íons fluoretos à água é uma medida tradicional e reconhecidamente eficaz. Basicamente, o processo de fluoretação consiste na adição controlada de um composto de flúor na água distribuída à população, com a finalidade de elevar sua concentração até um determinado valor, estabelecido como efetivo e benéfico. É considerado como uma das medidas mais amplas de promoção à saúde na área odontológica e a principal quanto à veiculação do flúor em escala populacional, por ser um processo seguro, econômico e de grande alcance social1,3,4.
No entanto, vale enfatizar que a ação desses íons é dose dependente, em concentração baixa, não tem ação relevante e, em excesso, pode favorecer o desenvolvimento de fluorose dentária5,6.
A fluorose dentária é um defeito de mineralização do esmalte do dente, com severidade associada diretamente à quantidade de flúor ingerida durante o processo de formação do germe dentário, que consiste em alterações simétricas, variando desde linhas brancas difusas transversais cruzando os dentes até diversos tipos de erosão7.
O Brasil possui um dos maiores contingentes populacionais de consumidores de dentifrícios fluoretados e grande parte da população está exposta a múltiplas formulações de produtos fluorados, como águas minerais, chás, medicamentos, cremes dentais, suplementos nutricionais e outros3. Consequentemente, a exposição da população às múltiplas fontes de íons fluoretos enfatiza a preocupação com o consumo excessivo de flúor1.
Os limites de concentração dos íons fluoreto nas águas de abastecimento público são regulamentados por legislação específica e são calculados em função da média das temperaturas máximas diárias, ou seja, dependem das condições climáticas de cada localidade, as quais interferem no aumento ou diminuição do consumo de água pela população. Em lugares mais frios, a ingestão de água é menor e, portanto, os teores de flúor têm que ser mais elevados em comparação com regiões mais quentes8. Assim, cada estado da Federação pode estabelecer a faixa ideal para íons fluoretos conforme critérios estabelecidos na Portaria nº 635/Bsb, de 26 de dezembro de 19759. Na ausência de uma legislação estadual, deve-se prevalecer a Portaria de Consolidação nº 5, de 28 de setembro de 2017 do Ministério da Saúde (MS), cujo valor máximo permitido para íons fluoretos é de 1,5 mg/L10.
No estado de São Paulo, a Resolução nº 250, de 15 de agosto de 1995 da Secretaria de Estado da Saúde (SES), estabelece que o teor ideal de íons fluoretos é de 0,7 mg/L, sendo considerada dentro do padrão de potabilidade a faixa de 0,6 a 0,8 mg/L11. Valores acima dessa concentração só são aceitos quando comprovado pelo Serviço de Abastecimento Público de Água que a média das temperaturas máximas diárias do ar do município por ele abastecido encontra-se abaixo de 14,7ºC durante um período mínimo de um ano.
Segundo o Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL), a interpretação dos resultados analíticos em relação à quantificação de íons fluoretos na água não deve ser simplificada em apenas “adequada” ou “inadequada”. As mensurações dos teores de flúor variam segundo uma escala contínua de valores e a inclusão desses valores numa escala com apenas duas categorias reduz as opções de interpretação e atribuição de significado às características das amostras. Assim, recomenda-se que a avaliação do teor de flúor na água de abastecimento público seja feita considerando-se, simultaneamente, as dimensões relacionadas com o benefício e o risco, buscando-se aferir, em cada análise, as intensidades tanto do benefício preventivo da cárie dentária quanto do risco inerente à exposição aos íons fluoretos12.
Certamente, para que os padrões estabelecidos pela legislação sejam mantidos e os benefícios, atingidos são necessários constantes acompanhamento e avaliação do processo, com um olhar permanente voltado à qualidade dos sistemas de abastecimento público. E de fato, essa necessidade de mecanismos de controle fez com que surgisse o conceito de heterocontrole, que consiste em análises periódicas do processo de fluoretação das águas por uma instituição distinta (pública ou privada) da empresa responsável pelo tratamento e distribuição das mesmas13.
Considerando a relevância para a saúde pública do efetivo controle do processo de fluoretação das águas destinadas ao consumo humano, o presente estudo teve como objetivo geral avaliar a concentração de fluoretos na água de abastecimento público de todos os municípios de abrangência do Grupo de Vigilância Sanitária de Bauru (GVS XV), no período de 2007 a 2016.
MÉTODO
Pesquisa descritiva, na qual foram computados e interpretados os resultados de íons fluoretos presentes nas amostras de água de abastecimento público provindas do Proágua, que compõe o heterocontrole desse parâmetro na região de estudo.
Os dados foram extraídos da rotina laboratorial do Núcleo de Ciências Químicas e Bromatológicas do Instituto Adolfo Lutz – Bauru, oriundos dos 38 municípios de abrangência do Grupo de Vigilância Sanitária de Bauru (GVS XV), no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2016.
No período de estudo, as amostras de água foram coletadas mensalmente ao longo da rede de distribuição, sempre em pontos estratégicos, externos aos domicílios e preestabelecidos pelos profissionais das Vigilâncias Sanitárias (VISA) municipais, segundo os critérios estabelecidos na Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano14.
Para a execução das análises laboratoriais, utilizou-se o método potenciométrico com eletrodo íon-seletivo da marca Orion, modelo 9609, acoplado ao potenciômetro da marca Mettler-Toledo, Modelo 355. A concentração de flúor presente nas amostras de água foi determinada utilizando-se 25 mL da amostra à qual foram adicionados 2,5 mL de tampão TISSAB 3, composto basicamente por ácido 1,2 – ciclohexilenodinitrilotetracético (CDTA), citrato de sódio dihidratado e cloreto de sódio e água em quantidades específicas15. O eletrodo foi previamente calibrado com soluções padrão contendo 0,3; 0,6; 0,8; 1,0 e 1,5 mg/L de íon fluoreto. A reprodutibilidade dos resultados foi verificada por releituras tanto dos padrões quanto das amostras durante a execução da rotina analítica.
Inicialmente, os resultados foram interpretados como satisfatório e insatisfatório, considerando-se a faixa estabelecida pela Resolução SS nº 250/199511. Em adição, com o intuito de avaliar os possíveis benefícios para a prevenção de cárie e os possíveis riscos para a produção de fluorose dentária, os resultados foram avaliados por meio da classificação proposta pelo CECOL12.
Segundo o CECOL12, o consenso para orientar a classificação das águas, levando-se em conta, simultaneamente, o benefício e o risco, para localidades em que as médias das temperaturas máximas se situam entre 26,3°C e 32,5°C está representado no Quadro.
Quadro
Classificação das águas para localidades em que as médias das temperaturas máximas se situam entre 26,3°C e 32,5°C, de acordo com o CECOL12.
| 0,00 a 0,44 | Insignificante | Insignificante |
| 0,45 a 0,54 | Mínimo | Baixo |
| 0,22 a 0,84 | Máximo | Baixo |
| 0,85 a 1,14 | Máximo | Moderado |
| 1,15 a 1,44 | Questionável | Alto |
| 1,45 ou mais | Malefício | Muito alto |
ppm: partes por milhão
As análises simples dos dados foram realizadas no programa Microsoft Office Excel 2010® e as análises estatísticas foram efetuadas no programa Statistica – version 10 (StatSoft), considerando-se diferença significativa quando p < 0,05.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período de 2007 a 2016, foram analisadas no Instituto Adolfo Lutz – Bauru, 8.887 amostras de água de abastecimento público. De forma geral, os valores de íons fluoretos observados nessas amostras estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1
Classificação anual das amostras de água quanto aos resultados de íons fluoretos dos 38 municípios de abrangência do Grupo de Vigilância Sanitária de Bauru (GVS-XV), segundo a legislação vigente.
| 2007 | 1.005 | 28,1% ↑ | 66,5% | 5,5% ↓ |
| 2008 | 1.148 | 26,3% ↑ | 67,9% | 5,8% ↓ |
| 2009 | 945 | 27,4% ↑ | 66,7% | 5,9% ↓ |
| 2010 | 733 | 22,7% | 65,5% ↓ | 11,9% ↑ |
| 2011 | 745 | 22,7% | 69,1% | 8,2% |
| 2012 | 379 | 30,3% ↑ | 59,1% ↓ | 10,6% |
| 2013 | 745 | 24,8% | 63,9% ↓ | 11,3% ↑ |
| 2014 | 948 | 18,8% ↓ | 73,3% ↑ | 7,9% |
| 2015 | 1.059 | 14,6% ↓ | 75,7% ↑ | 9,6% |
| 2016 | 1.180 | 17,2% ↓ | 72,4% ↑ | 10,4% ↑ |
| Total | 8.887 | 22,7% | 68,9% | 8,4% |
Qui-quadrado: p < 0,001. Devido ao grande número de categorias, realizou-se a análise de resíduos, pela qual as setas (↑ ou ↓) indicam percentuais significativamente maiores ou menores, respectivamente, que as frequências esperadas em cada ano investigado.
Considerando a Resolução SS nº 250/199511, constatou-se no período de estudo que 68,9% das amostras apresentaram valores satisfatórios, dentro da faixa estabelecida pela legislação do estado de São Paulo (0,6 a 0,8 mg/L F-).
De acordo com a análise estatística, nos primeiros anos investigados (2007, 2008 e 2009) o número de amostras com resultados de íons fluoreto abaixo do limite mínimo foi superior à média histórica, enquanto o percentual de amostras acima do limite máximo foi inferior. Nos anos de 2010, 2012 e 2013, o percentual de amostras com níveis satisfatórios esteve abaixo do esperado, com desvios acima do limite máximo em 2010 e 2013 e abaixo do limite mínimo em 2012. No entanto, ressalta-se que, em 2014, 2015 e 2016, houve uma melhora significativa nos parâmetros de fluoretação da água, que pode ser demonstrada pelo aumento significativo no percentual de amostras com níveis satisfatórios de íons fluoreto. Complementarmente, essa melhora ao longo do tempo foi reforçada pela redução no percentual de amostras abaixo do limite mínimo (0,6 mg/L F-) nos últimos três anos analisados (Tabela 1).
Resultado semelhante já foi descrito por Catani et al.16, que, acompanhando o programa de heterocontrole da fluoretação da água de vários municípios dos estados de São Paulo, Minas Gerais e Ceará, no período de 1996 a 2006, observaram que 63,8% das amostras analisadas apresentaram concentrações ideais de íons fluoretos, 19,7% exibiram concentrações abaixo do valor mínimo e 16,5% mostraram concentrações acima do valor máximo estabelecido pela legislação.
Divergentemente, ao analisar 480 amostras de heterocontrole da fluoretação das águas de abastecimento público de São Luís (Maranhão), Paredes17 verificou que a maior parte das amostras (62,9%) apresentou valores inadequados, segundo a portaria federal (Portaria nº 635/Bsb/1975), prevalente no estado. Do mesmo modo, avaliando a concentração de flúor das águas dos municípios do estado do Ceará, Saldanha et al.18 relataram que em Viçosa, Sobral, Fortaleza e Rafael Arruda, respectivamente, 100,0%, 81,5%, 66,4% e 55,5% das amostras exibiram valores abaixo da concentração considerada ideal no estado. Esses resultados reforçam as dificuldades dos sistemas de fluoretação, especialmente, em assegurar os teores mínimos de flúor na água.
Com o intuito de avaliar a fluoretação das águas de cada município de abrangência do GVS-XV individualmente, a Tabela 2 apresenta os valores de íons fluoretos observados em cada município no período de estudo, conforme os limites estabelecidos pela legislação vigente.
Tabela 2
Classificação das amostras de água quanto aos resultados de íons fluoretos para cada município de abrangência do Grupo de Vigilância Sanitária de Bauru (GVS-XV), segundo a legislação vigente, no período de 2007 a 2016.
| M1 | Sabesp | 270 | 5,9% ↓ | 92,6% ↑ | 1,5% ↓ |
| M2 | Sabesp | 146 | 8,9% ↓ | 86,3% ↑ | 4,8% |
| M3 | Serviço Autônomo | 883 | 2,9% ↓ | 94,8% ↑ | 2,3% ↓ |
| M4 | Serviço Autônomo | 304 | 43,1% ↑ | 51,3% ↓ | 5,6% |
| M5 | Serviço Autônomo | 378 | 10,9% ↓ | 74,9% ↑ | 14,3% ↑ |
| M6 | Sabesp | 216 | 0,9% ↓ | 92,6% ↑ | 6,5% |
| M7 | Sabesp | 132 | 9,1% ↓ | 88,6% ↑ | 2,3% ↓ |
| M8 | Serviço Autônomo | 106 | 11,3% ↓ | 82,1% ↑ | 6,6% |
| M9 | Serviço Autônomo | 218 | 8,3% ↓ | 77,1% ↑ | 14,7% ↑ |
| M10 | Serviço Autônomo | 121 | 32,2% ↑ | 45,5% ↓ | 22,3% ↑ |
| M11 | Serviço Autônomo | 331 | 58,9% ↑ | 29,9% ↓ | 11,2% |
| M12 | Serviço Autônomo | 266 | 69,9% ↑ | 18,1% ↓ | 12,0% ↑ |
| M13 | Sabesp | 187 | 7,5% ↓ | 78,6% ↑ | 13,9% ↑ |
| M14 | Serviço Autônomo | 260 | 13,9% ↓ | 73,1% | 13,1% ↑ |
| M15 | Serviço Autônomo | 266 | 1,9% ↓ | 95,9% ↑ | 2,3% ↓ |
| M16 | Serviço Autônomo | 145 | 12,4% ↓ | 75,9% | 11,7% |
| M17 | Serviço Autônomo | 259 | 69,9% ↑ | 20,5% ↓ | 9,7% |
| M18 | Serviço Autônomo | 254 | 82,3% ↑ | 10,2% ↓ | 7,5% |
| M19 | Serviço Autônomo | 110 | 16,4% | 80,9% ↑ | 2,7% ↓ |
| M20 | Serviço Autônomo | 706 | 31,2% ↑ | 62,0% ↓ | 6,8% |
| M21 | Serviço Autônomo | 491 | 11,2% ↓ | 71,3% | 17,5% ↑ |
| M22 | Sabesp | 350 | 1,7% ↓ | 81,1% ↑ | 17,1% ↑ |
| M23 | Sabesp | 132 | 5,3% ↓ | 88,6% ↑ | 6,1% |
| M24 | Serviço Autônomo | 229 | 9,6% ↓ | 84,7% ↑ | 5,7% |
| M25 | Serviço Autônomo | 218 | 26,2% | 57,3% ↓ | 16,5% ↑ |
| M26 | Sabesp | 350 | 6,3% ↓ | 93,1% ↑ | 0,6% ↓ |
| M27 | Sabesp | 219 | 28,3% ↑ | 65,8% | 5,9% |
| M28 | Serviço Autônomo | 150 | 93,3% ↑ | 5,3% ↓ | 1,3% ↓ |
| M29 | Serviço Autônomo | 336 | 18,2% ↓ | 64,0% ↓ | 17,9% ↑ |
| M30 | Sabesp | 124 | 1,6% ↓ | 98,4% ↑ | 0,0% ↓ |
| M31 | Serviço Autônomo | 141 | 46,8% ↑ | 43,3% ↓ | 9,9% |
| M32 | Serviço Autônomo | 134 | 10,5% ↓ | 87,3% ↑ | 2,2% ↓ |
| M33 | Sabesp | 126 | 62,7% ↑ | 31,8% ↓ | 5,6% |
| M34 | Sabesp | 114 | 0,9% ↓ | 96,5% ↑ | 2,6% ↓ |
| M35 | Sabesp | 60 | 10,0% ↓ | 88,3% ↑ | 1,7% |
| M36 | Sabesp | 81 | 18,5% | 74,1% | 7,4% |
| M37 | Sabesp | 43 | 9,3% ↓ | 86,1% ↑ | 4,7% |
| M38 | Sabesp | 31 | 9,7% | 83,9% | 6,5% |
| Total | 8.887 | 22,7% | 68,9% | 8,4% |
Qui-quadrado: p < 0,001. Sabesp: Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo. Devido ao grande número de categorias, realizou-se a análise de resíduos, pela qual as setas (↑ ou ↓) indicam percentuais significativamente maiores ou menores, respectivamente, que as frequências esperadas em cada ano investigado quanto aos valores de referência para os níveis de fluoreto de acordo com a legislação vigente.
Dos 38 municípios investigados, a maior parte (68,4%) apresentou amostras de água com concentrações de íons fluoretos dentro dos parâmetros recomendados, no entanto, 12 (31,6%) municípios exibiram percentuais satisfatórios significativamente menores que as frequências esperadas. Dentre estes, 11 municípios possuem os sistemas de abastecimento público de água geridos por serviços autônomos e um município dispõe do serviço gerido pela Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo (Sabesp), o que enfatiza uma maior dificuldade na fluoretação das águas nos municípios onde a gestão é responsabilidade do serviço autônomo. Frequentemente, sistemas operados pela Sabesp demonstram melhor controle operacional, uma vez que dispõem de maior aporte financeiro, infraestrutura e capacitação técnica19.
Adicionalmente, para avaliar o benefício para prevenção de cárie e o risco para produção de fluorose, foi realizada uma comparação dos resultados de íons fluoretos obtidos no presente estudo com os critérios adotados pelo CECOL, da Universidade de São Paulo (USP)12. Os dados destas avaliações estão dispostos nas Tabelas 3 e 4, respectivamente.
Tabela 3
Classificação anual das amostras de água quanto aos resultados de íons fluoretos de acordo com a capacidade de gerar benefício para prevenção de cárie, segundo critérios do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL)12.
| 2007 | 1.005 | 19,5% ↑ | 8,6% ↑ | 21,7% ↑ | 49,6% ↓ | 0,3% | 0,4% |
| 2008 | 1.148 | 18,8% ↑ | 7,5% | 22,3% ↑ | 50,2% ↓ | 0,6% | 0,6% |
| 2009 | 945 | 18,2% | 8,4% ↑ | 23,8% ↑ | 48,3% ↓ | 0,5% | 0,9% |
| 2010 | 733 | 19,0% ↑ | 3,1% ↓ | 11,6% ↓ | 65,5% ↑ | 0,4% | 0,4% |
| 2011 | 745 | 18,3% | 4,2% ↓ | 9,3% ↓ | 67,8% ↑ | 0,3% | 0,3% |
| 2012 | 379 | 24,3% ↑ | 6,1% | 16,1% | 52,0% ↓ | 0,5% | 1,1% |
| 2013 | 745 | 17,9% | 6,4% | 14,2% ↓ | 60,7% | 0,4% | 0,4% |
| 2014 | 948 | 11,3% ↓ | 7,1% | 17,9% | 62,8% ↑ | 0,7% | 0,2% |
| 2015 | 1.059 | 9,6% ↓ | 4,7% ↓ | 15,1% | 69,3% ↑ | 0,7% | 0,6% |
| 2016 | 1.180 | 11,7% ↓ | 5,2% | 14,8% ↓ | 66,9% ↑ | 0,3% | 1,1% |
| Total | 8.887 | 16,1% | 6,2% | 17,2% | 59,4% | 0,5% | 0,6% |
Qui-quadrado: p < 0,001. Devido ao grande número de categorias, realizou-se a análise de resíduos, pela qual as setas (↑ ou ↓) indicam percentuais significativamente maiores ou menores, respectivamente, que as frequências esperadas em cada ano investigado.
Tabela 4
Classificação anual das amostras de água quanto aos resultados de íons fluoretos de acordo com o risco para produção de fluorose dentária, segundo critérios do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL)12.
| 2007 | 1.005 | 19,5% ↑ | 77,0% ↓ | 2,8% | 0,3% | 0,4% |
| 2008 | 1.148 | 18,8% ↑ | 77,6% | 2,4% | 0,6% | 0,6% |
| 2009 | 945 | 18,2% | 78,9% | 1,5% ↓ | 0,5% | 0,9% |
| 2010 | 733 | 19,0% ↑ | 73,9% ↓ | 6,3% ↑ | 0,4% | 0,4% |
| 2011 | 745 | 18,3% | 78,1% | 3,1% | 0,3% | 0,3% |
| 2012 | 379 | 24,3% ↑ | 71,0% ↓ | 3,2% | 0,5% | 1,1% |
| 2013 | 745 | 17,9% | 78,5% | 2,8% | 0,4% | 0,4% |
| 2014 | 948 | 11,3% ↓ | 84,9% ↑ | 2,9% | 0,7% | 0,2% |
| 2015 | 1.059 | 9,6% ↓ | 84,6% ↑ | 4,5% ↑ | 0,7% | 0,6% |
| 2016 | 1.180 | 11,7% ↓ | 83,6% ↑ | 3,2% | 0,3% | 1,1% |
| Total | 8.887 | 16,1% | 79,6% | 3,2% | 0,5% | 0,6% |
Qui-quadrado: p < 0,001. Devido ao grande número de categorias, realizou-se a análise de resíduos, pela qual as setas (↑ ou ↓) indicam percentuais significativamente maiores ou menores, respectivamente, que as frequências esperadas em cada ano investigado.
Nos anos de 2007, 2008, 2010 e 2012, uma porcentagem significativa das amostras apresentou benefício insignificante para prevenção de cárie. Já nos anos de 2014 a 2016, esses índices diminuíram e simultaneamente notou-se uma porcentagem significativa de amostras capazes de gerar um benefício máximo. Quanto ao risco de fluorose, mesmo que o percentual de amostras com dosagens de íons fluoreto abaixo do limite inferior tenha diminuído nos últimos anos avaliados, um percentual significativamente superior de amostras ainda indica baixo risco para produção de fluorose dentária.
Consideravelmente, a faixa ideal de concentração de íons fluoretos na água é bastante estreita (0,6 a 0,8 mg/L), o que dificulta o estabelecimento da dosagem correta de flúor a ser adicionada, visto que a mesma depende da vazão e da pressão da água no sistema, de possíveis problemas apresentados no funcionamento dos dosadores, entre outros. Entretanto, ponderando que a interrupção permanente da adição de flúor à água de abastecimento público faça cessar os benefícios de prevenção de cárie, a adição de quantidades insuficientes torna a medida inócua, a adição de quantidades excessivas pode causar fluorose e que ambas (cárie e fluorose) são consequências indesejáveis, tais situações devem ser cuidadosamente evitadas19.
As Tabelas 5 e 6 expõem os valores de íons fluoretos observados em cada município de abrangência do GVS-XV no período de estudo, levando-se em consideração o benefício para prevenção de cárie e o risco para produção de fluorose, respectivamente, ainda de acordo com o CECOL12.
Tabela 5
Classificação das amostras de água quanto aos resultados de íons fluoretos para cada município de abrangência do Grupo de Vigilância Sanitária de Bauru (GVS-XV), de acordo com a capacidade de gerar benefício para prevenção de cárie, segundo critérios do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL)12.
| M1 | 270 | 4,1% ↓ | 1,9% ↓ | 20,7% | 73,3% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M2 | 146 | 2,1% ↓ | 6,9% | 20,6% | 70,6% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M3 | 883 | 1,5% ↓ | 1,4% ↓ | 24,8% ↑ | 72,0% ↑ | 0,2% | 0,1% |
| M4 | 304 | 30,9% ↑ | 11,5% ↑ | 21,1% | 35,9% ↓ | 0,3% | 0,3% |
| M5 | 378 | 5,6% ↓ | 4,5% | 12,7% ↓ | 76,2% ↑ | 0,5% | 0,5% |
| M6 | 216 | 0,5% ↓ | 0,5% ↓ | 19,0% | 78,7% ↑ | 0,5% | 0,9% |
| M7 | 132 | 6,1% ↓ | 3,0% | 22,0% | 67,4% | 1,5% | 0,0% |
| M8 | 106 | 2,8% ↓ | 5,7% | 27,4% ↑ | 63,2% | 0,9% | 0,0% |
| M9 | 218 | 1,8% ↓ | 6,0% | 18,4% | 72,5% ↑ | 0,9% | 0,5% |
| M10 | 121 | 19,8% | 12,4% ↑ | 9,1% ↓ | 56,2% | 0,8% | 1,7% |
| M11 | 331 | 47,4% ↑ | 10,6% ↑ | 11,2% ↓ | 28,4% ↓ | 0,9% | 1,5% ↑ |
| M12 | 266 | 67,3% ↑ | 2,6% ↓ | 3,8% ↓ | 23,3% ↓ | 0,8% | 2,3% ↑ |
| M13 | 187 | 0,5% ↓ | 6,4% | 14,4% | 78,1% ↑ | 0,5% | 0,0% |
| M14 | 260 | 4,6% ↓ | 8,9% | 14,2% | 71,2% ↑ | 1,2% | 0,0% |
| M15 | 266 | 0,4% ↓ | 1,5% ↓ | 13,9% | 84,2% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M16 | 145 | 5,5% ↓ | 6,2% | 13,1% | 73,1% ↑ | 0,7% | 1,4% |
| M17 | 259 | 59,9% ↑ | 9,7% ↑ | 5,4% ↓ | 22,8% ↓ | 0,4% | 1,9% ↑ |
| M18 | 254 | 76,8% ↑ | 5,5% | 4,3% ↓ | 11,4% ↓ | 0,8% | 1,2% |
| M19 | 110 | 9,1% ↓ | 7,3% | 27,3% ↑ | 56,4% | 0,0% | 0,0% |
| M20 | 706 | 16,6% | 14,2% ↑ | 24,1% ↑ | 44,1% ↓ | 0,9% | 0,3% |
| M21 | 491 | 6,3% ↓ | 4,9% | 15,9% | 72,7% ↑ | 0,0% | 0,2% |
| M22 | 350 | 1,1% ↓ | 0,6% ↓ | 5,4% ↓ | 92,3% ↑ | 0,3% | 0,3% |
| M23 | 132 | 3,8% ↓ | 1,5% ↓ | 24,2% ↑ | 68,9% ↑ | 0,0% | 1,5% |
| M24 | 229 | 4,4% ↓ | 5,2% | 19,2% | 71,2% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M25 | 218 | 14,2% | 11,5% ↑ | 13,3% | 55,5% | 2,8% ↑ | 2,8% ↑ |
| M26 | 350 | 2,3% ↓ | 4,0% | 2,08% ↑ | 65,7% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M27 | 219 | 14,6% | 12,8% ↑ | 25,6% ↑ | 47% ↓ | 0,0% | 0,0% |
| M28 | 150 | 89,3% ↑ | 4,0% | 3,3% ↓ | 2,7% ↓ | 0,0% | 0,7% |
| M29 | 336 | 6,0% ↓ | 11,3% | 19,1% | 61,6% | 0,9% | 1,2% |
| M30 | 124 | 1,6% ↓ | 0,0% ↓ | 16,1% | 82,3% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M31 | 141 | 36,2% ↑ | 9,9% | 19,9% | 32,6% ↓ | 0,7% | 0,7% |
| M32 | 134 | 4,5% ↓ | 5,2% | 24,6% ↑ | 65,7% | 0,0% | 0,0% |
| M33 | 126 | 58,7% ↑ | 4,0% | 7,9% ↓ | 25,4% ↓ | 0,8% | 3,2% ↑ |
| M34 | 114 | 0,9% ↓ | 0,0% ↓ | 0,9% ↓ | 98,3% ↑ | 0,0% | 0,0% |
| M35 | 60 | 1,7% ↓ | 6,7% | 25,0% | 66,7% | 0,0% | 0,0% |
| M36 | 81 | 3,7% ↓ | 14,8% ↑ | 25,9% ↑ | 55,6% | 0,0% | 0,0% |
| M37 | 43 | 0,0% ↓ | 9,3% | 18,6% | 72,1% | 0,0% | 0,0% |
| M38 | 31 | 3,2% | 6,5% | 16,1% | 74,2% | 0,0% | 0,0% |
| Total | 8.887 | 16,1% | 6,2% | 17,2% | 59,4% | 0,5% | 0,6% |
Qui-quadrado: p < 0,001. Devido ao grande número de categorias, realizou-se a análise de resíduos, pela qual as setas (↑ ou ↓) indicam percentuais significativamente maiores ou menores, respectivamente, que as frequências esperadas em cada ano investigado quanto aos níveis de fluoreto capazes de gerar benefício para prevenção de cárie.
Tabela 6
Classificação das amostras de água quanto aos resultados de íons fluoretos para cada município de abrangência do Grupo de Vigilância Sanitária de Bauru (GVS-XV), de acordo com o risco de gerar fluorose dentária, segundo critérios do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL)12.
| M1 | 270 | 4,1% ↓ | 95,6% ↑ | 0,4% ↓ | 0,0% | 0,0% |
| M2 | 146 | 2,1% ↓ | 97,3% ↑ | 0,7% | 0,0% | 0,0% |
| M3 | 883 | 1,5% ↓ | 97,4% ↑ | 0,8% ↓ | 0,2% | 0,1% |
| M4 | 304 | 30,9% ↑ | 65,1% ↓ | 3,3% | 0,3% | 0,3% |
| M5 | 378 | 5,6% ↓ | 86,5% ↑ | 6,9% ↑ | 0,5% | 0,5% |
| M6 | 216 | 0,5% ↓ | 96,8% ↑ | 1,4% | 0,5% | 0,9% |
| M7 | 132 | 6,1% ↓ | 91,7% ↑ | 0,8% | 1,5% | 0,0% |
| M8 | 106 | 2,8% ↓ | 92,5% ↑ | 3,8% | 0,9% | 0,0% |
| M9 | 218 | 1,8% ↓ | 90,8% ↑ | 6% ↑ | 0,9% | 0,5% |
| M10 | 121 | 19,8% | 67,8% ↓ | 9,9% ↑ | 0,8% | 1,7% |
| M11 | 331 | 47,4% ↑ | 45,3% ↓ | 4,8% | 0,9% | 1,5% ↑ |
| M12 | 266 | 67,3% ↑ | 26,3% ↓ | 3,4% | 0,8% | 2,3% ↑ |
| M13 | 187 | 0,5% ↓ | 90,9% ↑ | 8,0% ↑ | 0,5% | 0,0% |
| M14 | 260 | 4,6% ↓ | 89,6% ↑ | 4,6% | 1,2% | 0,0% |
| M15 | 266 | 0,4% ↓ | 98,9% ↑ | 0,8% ↓ | 0,0% | 0,0% |
| M16 | 145 | 5,5% ↓ | 86,2% ↑ | 6,2% ↑ | 0,7% | 1,4% |
| M17 | 259 | 59,9% ↑ | 33,6% ↓ | 4,3% | 0,4% | 1,9% ↑ |
| M18 | 254 | 76,8% ↑ | 17,3% ↓ | 3,9% | 0,8% | 1,2% |
| M19 | 110 | 9,1% ↓ | 90,9% ↑ | 0,0% | 0,0% | 0,0% |
| M20 | 706 | 16,6% | 79,0% | 3,3% | 0,9% | 0,3% |
| M21 | 491 | 6,3% ↓ | 88% ↑ | 5,5% ↑ | 0,0% | 0,2% |
| M22 | 350 | 1,1% ↓ | 97,1% ↑ | 1,1% ↓ | 0,3% | 0,3% |
| M23 | 132 | 3,8% ↓ | 94,7% ↑ | 0,0% ↓ | 0,0% | 1,5% |
| M24 | 229 | 4,4% ↓ | 95,2% ↑ | 0,4% ↓ | 0,0% | 0,0% |
| M25 | 218 | 14,2% | 74,3% ↓ | 6% ↑ | 2,8% ↑ | 2,8% ↑ |
| M26 | 350 | 2,3% ↓ | 97,4% | 0,3% ↓ | 0,0% | 0,0% |
| M27 | 219 | 14,6% | 81,3% | 4,1% | 0,0% | 0,0% |
| M28 | 150 | 89,3% ↑ | 9,3% ↓ | 0,7% | 0,0% | 0,7% |
| M29 | 336 | 6,0% ↓ | 83,6% | 8,3% ↑ | 0,9% | 1,2% |
| M30 | 124 | 1,6% ↓ | 98,4% ↑ | 0,0% ↓ | 0,0% | 0,0% |
| M31 | 141 | 36,2% ↑ | 58,2% ↓ | 4,3% | 0,7% | 0,7% |
| M32 | 134 | 4,5% ↓ | 94,8% ↑ | 0,8% | 0,0% | 0,0% |
| M33 | 126 | 58,7% ↑ | 37,3% ↓ | 0,0% ↓ | 0,8% | 3,2% ↑ |
| M34 | 114 | 0,9% ↓ | 98,3% ↑ | 0,9% | 0,0% | 0,0% |
| M35 | 60 | 1,7% ↓ | 96,7% ↑ | 1,7% | 0,0% | 0,0% |
| M36 | 81 | 3,7% ↓ | 91,4% ↑ | 4,9% | 0,0% | 0,0% |
| M37 | 43 | 0,0% ↓ | 100,0% ↑ | 0,0% | 0,0% | 0,0% |
| M38 | 31 | 3,2% | 90,3% | 6,5% | 0,0% | 0,0% |
| Total | 8.887 | 16,1% | 79,6% | 3,2% | 0,5% | 0,6% |
Qui-quadrado: p < 0,001. Devido ao grande número de categorias, realizou-se a análise de resíduos, pela qual as setas (↑ ou ↓) indicam percentuais significativamente maiores ou menores, respectivamente, que as frequências esperadas em cada ano investigado quanto aos níveis de fluoreto que representam risco para produção de fluorose dentária.
De forma geral, nossos dados apontaram percentuais significativamente superiores de amostras com benefício insignificante para prevenção de cárie em oito (21,1%) dos 38 municípios avaliados. Já quanto à produção de fluorose, cinco (13,6%) municípios exibiram percentuais significativamente maiores que o esperado para amostras com risco muito alto para produção de fluorose dentária.
Kuhnen et al.20, ao avaliarem o heterocontrole da fluoretação da água em Santa Catarina, no período de 2004 a 2013, encontraram um percentual maior de amostras com alto risco de produção de fluorose. Observou-se no referido estudo que aproximadamente 45% das amostras analisadas apresentaram teores de fluoretos inadequados (acima de 0,95 mg/L).
Como já relatado anteriormente, as dificuldades enfrentadas para a manutenção das concentrações ideais de flúor podem ser entendidas por vários fatores, como: (1) a estreita faixa de adequação dos teores estabelecidos pela legislação, que talvez represente a principal dificuldade; (2) a bomba dosadora e o composto de flúor utilizado, que podem provocar interrupções no processo de tratamento; (3) as condições da estação de tratamento; (4) os pontos estabelecidos para coleta; (5) a formação e a capacitação dos funcionários responsáveis, entre outros21.
Para garantir o controle operacional do sistema de tratamento da água em relação à fluoretação, os municípios necessitam, além de recursos financeiros e investimentos em equipamentos adequados e calibrados, de melhorias estruturais e supervisão técnica, com contratação e treinamento de trabalhadores qualificados e a manutenção da infraestrutura necessária22.
A fim de evitar a ocorrência de episódios de qualidade indesejável da água ou procedimentos inadequados no processo de fluoretação, é necessária a realização de inspeção sistemática, com frequência adequada e em pontos vulneráveis do sistema, para impedir, evitar ou corrigir os possíveis desvios da concentração ideal de flúor na rede de abastecimento público23,24.
Evidencia-se, assim, o papel da VISA no monitoramento e na vigilância da fluoretação das águas de abastecimento público, bem como a necessidade de viabilizar a implantação, a estruturação e a capacitação das equipes de trabalho nos municípios para que as atividades e as ações sejam realizadas de forma efetiva e independente de interferências políticas. Adicionalmente, para a avaliação da eficácia/eficiência e a verificação do risco/benefício da política pública de fluoretação, torna-se imprescindível a realização de mais estudos epidemiológicos referentes à incidência/prevalência de cárie e fluorose nos municípios brasileiros e a relação com os índices de flúor da água de abastecimento público.
CONCLUSÕES
Nossos dados apontam que, no período de 2007 a 2016, houve uma melhoria crescente no processo de fluoretação das águas dos municípios de abrangência do GVS-XV. No entanto, os percentuais de amostras fora dos limites adequados, especialmente abaixo do limite mínimo estabelecido pela legislação, demonstram que ainda é necessário aprimorar o controle operacional dos sistemas de abastecimentos e o monitoramento e a vigilância da qualidade da água fornecida à população.
Certamente, a vigilância da fluoretação das águas de abastecimento público, a identificação dos problemas e a adoção de medidas corretivas efetivas para a adequação do processo de fluoretação em municípios onde há oscilações dos teores de flúor são imprescindíveis para proteger a saúde dos indivíduos.
Evidencia-se, ainda, a importância da realização de estudos epidemiológicos de doenças relacionadas à fluoretação das águas para permitir uma análise crítica adequada quanto ao risco/benefício desse tratamento para a saúde bucal da população.
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