O diagnóstico das afecções do quadril e da pelve é baseado em história clínica detalhada, exame físico e exames comple-mentares adequados para cada afecção. A radiografia simples ainda constitui o exame inicial de escolha e, diante da sua im-portância, existe a necessidade da realização de estudos radio-gráficos padronizados, tanto na sua execução quanto nas séries radiográficas, de acordo com as diferentes afecções. O objetivo deste artigo é propor a padronização das principais incidências radiográficas do quadril e da pelve, realização de séries espe-cíficas para diferentes afecções e orientação técnica quanto à realização das mesmas.Descritores - Quadril/patologia; Quadril/radiografia; Pelve/pa -tologia; Pelve/radiografia.
1 - Professor Assistente Doutor; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 2 - Médica Ortopedista; Ex-Estagiária do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
3 - Médico Ortopedista; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
4 - Instrutor de Ensino Mestre; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
5 - Instrutor de Ensino Doutor; Membro Sênior do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
6 -
Professor Assistente Doutor; Chefe do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi. Correspondência: Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 112, Prédio Ortopedia, 2º andar, Sala Quadril - 01221-020 - São Paulo, SP, Brasil. E-mail:
INTRODUÇÃO
O
diagnóstico das afecções do quadril e da pelve é baseado em história clínica detalhada, exame físico e exames complementares adequados para cada afecção. A radiografia simples ainda constitui o exame inicial de escolha, apesar da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética serem úteis para confirmação diagnóstica(1,2).
Diante da importância da radiografia, existe a necessidade da realização de estudos radiográficos padronizados, tanto na sua execução quanto nas séries radiográficas, de acordo com as diferentes afecções. O objetivo deste artigo é propor a padronização das principais incidências radiográficas do quadril e da pelve, realização de séries específicas para diferentes afecções e orientação técnica quanto à realização das mesmas.
INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS
A) Série não traumática
1) Radiografia da bacia incidência anteroposterior (AP):
- Paciente em decúbito dorsal ou posição ortostática
-
Raio incidente na linha mediana logo acima da sínfise púbica, pés rodados internamente de 15 a 20° (para correção do ângulo de anteversão do colo), de maneira que o trocanter maior não se sobreponha ao colo femoral (Figura 1)
- Deve ser visibilizado o cóccix alinhado com a sínfise púbica, distando 2,5cm cranial no sexo feminino e 1,5cm no masculino. Os forames obturados devem estar simétricos(3) (Figura 2);
- Pode-se observar a linha iliopectínea, linha ilioisquiática ou de Köehler(4),
gota de lágrima (limite inferior do acetábulo), teto acetabular e bordas das paredes anterior e posterior (Figura 3); e
- A radiografia da bacia em AP é a principal incidência na série radiográfica do quadril e da bacia; no entanto, sua realização com carga é controversa na literatura. Conrozier et al(5) e Vanni et al(6) demonstraram que somente nos pacientes com coxartrose há diminuição do espaço articular comparando-se com a radiografia sem carga. No entanto, em pacientes com quadril normal
ou em casos de artrose inicial, o uso da radiografia com carga não é necessário(6-8).
Figura 1 - Radiografia de bacia em incidência anteroposterior:
posicionamento do paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores rodados internamente de 15 a 20 graus; raio incidente na linha mediana, logo acima da sínfise púbica.
Figura 2 - Radiografia de bacia em incidência anteroposterior executada com técnica correta. Observar o alinhamento do cóccix com a sínfise
púbica. O cóccix deve estar localizado cranialmente, não distando mais de 2,5cm da sínfise púbica.
Figura 3 - Radiografia de bacia em incidência anteroposterior e as principais estruturas identificadas.
2) Falso perfil de Lequesne(9):
- É um falso perfil, pois corresponde ao perfil da cabeça e do fêmur
proximal e não do acetábulo (Figura 4); - Paciente em posição ortostática, com o dorso inclinado 65° anteriormente em relação ao chassi do filme, ambos membros inferiores em rotação externa, sendo o acometido (membro mais distante do chassi) perpendicular em relação ao chassi e o contralateral paralelo ao chassi (Figura 5); - Quando bem executada, observar entre as cabeças femorais a distância correspondente ao diâmetro de uma cabeça femoral (Figura 6); e
- É uma incidência útil para a
visibilização do pinçamento medial e anterossuperior da articulação coxofemoral. Portanto, é importante para a avaliação da coxartrose e displasia acetabular(2,10,11).
Figura 4 - Radiografia falso perfil de Lequesne, denominado falso perfil pois corresponde ao perfil da cabeça e do fêmur proximal, e não do acetábulo.
Figura 5 - Radiografia falso perfil de Lequesne. Observar posicionamento do paciente com o membro inferior esquerdo acometido mais distante do chassi. Paciente em posição ortostática, com o dorso inclinado 65° anteriormente em relação ao chassi do filme, ambos membros inferiores em rotação externa, sendo o acometido perpendicular em relação ao chassi e o contralateral paralelo ao chassi.
Figura 6 - Radiografia falso perfil de Lequesne executada com técnica correta. Observar a distância entre as duas cabeças correspondente a um diâmetro das mesmas.
3) Perfil de Ducroquet:
- Paciente posicionado em decúbito dorsal, quadril acometido com flexão de 90° e abdução de 45° (portanto, precisa de boa mobilidade do quadril para a realização) (Figura 7);
- Raio centrado verticalmente na articulação coxofemoral;
- Observa-se o perfil do colo femoral, com boa visibilização da região anterossuperior da transição cabeça- colo femoral, local mais frequente do
impacto femoroacetabular tipo CAME. Além do colo, visibiliza-se o teto acetabular e pode-se identificar a presença de corpo estranho intra-articular (Figura 8);
- A incidência de Dunn é um perfil semelhante, realizada com flexão do quadril de 45° e abdução de 20°. Nessa incidência também observa-se bem o segmento anterossuperior da transição cabeça-colo femoral; e
- Pode-se realizar a mensuração do ângulo alfa em ambas as incidências (ângulo formado entre o eixo longitudinal do colo
femoral e uma linha passando pelo centro de rotação da cabeça femoral e pelo ponto da junção cabeça-colo a partir da qual a distância ao centro da cabeça excede o raio, ou seja, perde a esfericidade. Seu valor normal não deve exceder 55°)(3,12,13) (Figura 9).
4) Perfil cirúrgico de Arcelin ou cross table:
- Paciente em decúbito dorsal com flexão de 90 graus do quadril contralateral;
- A ampola de raios-X deve ser angulada 45° cranialmente no plano horizontal, em
direção à raiz da coxa (não necessita mobilização do quadril acometido, sendo ideal para pacientes traumatizados) (Figura 10); e
- Observa-se o colo femoral em perfil e a transição cabeça-colo.
Figura 7 - Incidência perfil de Ducroquet. Paciente posicionado em decúbito dorsal, quadril acometido com flexão de 90° e abdução de 45°. Raio centrado verticalmente na articulação coxofemoral.
Figura 8 - Radiografia na incidência de perfil de Ducroquet.
Figura 9 - Mensuração do ângulo alfa (na incidência de perfil de Ducroquet: ângulo formado pelo eixo longitudinal do colo femoral e a linha AC (A - ponto da perda de esfericidade da junção cabeça-colo, C -
centro da cabeça, r - raio da cabeça femoral).
5) Radiografia de bacia Lauenstein (posição de rã):
- Paciente em posição supina com dupla abdução dos membros inferiores; raio incidente na linha mediana, logo acima da sínfise púbica, orientado verticalmente (Figura 11).
Dada a superposição de imagens no lado femoral e no acetabular, trata-se de uma radiografia igual de bacia frente, sendo questionada sua utilidade no adulto.
B) Série traumática 1)
Alar(14):
- Paciente em posição supina com rotação de 45° sobre o lado acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa (Figura 12);
- Evidencia a asa do ilíaco, articulação sacro-ilíaca, coluna posterior e parede anterior do acetábulo (Figura 13); - Indicado principalmente para traumatismos, em especial fraturas do acetábulo(15,16).
Figura 10 - A) Incidência de perfil cirúrgico. Paciente em decúbito dorsal, a ampola de raios-X deve ser angulada 45° cranialmente
no plano horizontal, em direção à raiz da coxa. B) Radiografia em incidência de perfil cirúrgico.
Figura 11
- A) Radiografia de bacia Lauenstein. Paciente em posição supina com dupla abdução dos membros inferiores; raio incidente na linha mediana, logo acima da sínfise púbica, orientado verticalmente. B) Radiografia de bacia Lauenstein.
Figura 12 - Incidência oblíqua alar da bacia. Paciente em posição supina com rotação de 45° sobre o lado acometido; raio
centrado verticalmente na raiz da coxa.
Figura 13 - Radiografia de bacia em incidência alar do quadril esquerdo.
2) Obturatriz ou foraminal(14):
- Paciente em posição supina rodado 45° sobre o lado não acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa (Figura 14);
- Evidencia coluna anterior e parede
posterior do acetábulo (Figura 15); e
- Indicado principalmente para traumatismos, em especial fraturas do acetábulo(15,16).
3) Inlet ou de entrada da pelve(17);
- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido crânio-caudal com angulação de 60° (Figura 16);
- Quando bem realizado, observar a sobreposição do promontório à cortical anterior do corpo vertebral de S1(17); - Indicado principalmente para traumatismos (fratura da pelve); e
- Permite avaliar
a integridade do anel pélvico, assim como desvios anteroposteriores e rotacionais.
4) Outlet ou de saída da pelve(17):
- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido caudo-cranial com angulação de 45° (Figura 17);
- Técnica bem realizada quando a parte superior da sínfise púbica está no mesmo nível do segundo corpo sacral; - Indicado principalmente para traumatismos (fratura da pelve);
- Permite avaliar fraturas do sacro (observar o formato de cunha
quando íntegro e avaliar o contorno dos forames), assim como fraturas da porção posterior da asa do ilíaco e do ramo púbico, disjunção sacroilíaca e desvios verticais(17).
Figura 14
- Incidência oblíqua foraminal da bacia. Paciente em posição supina com rotação de 45° sobre o lado não acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa.
Figura 15 - Radiografia de bacia em incidência foraminal do quadril esquerdo.
Figura 16 - Incidência inlet da bacia. A) Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido crânio-caudal com angulação de 60°. B) Radiografia incidência inlet da bacia executada com
técnica correta. Observar a sobreposição do promontório à cortical anterior do corpo vertebral de S1.
C) Sugestões de incidências por afecção
1) Coxartrose:
A radiografia de bacia em AP continua sendo o principal exame, sendo possível classificar o grau de artrose. Outra incidência muito útil, principalmente para casos iniciais de artrose, é o falso perfil de Lequesne, pois evidência pinçamento anterossuperior e medial, muitas vezes não observados claramente na incidência em AP (Figura 18), o que pode levar a indicações e cirurgias inadequadas.
2) Alterações na morfologia e profundidade acetabular:
A radiografia de bacia em AP permite visibilizar alterações na versão do acetábulo, displasia, protrusão acetabular e coxa profunda.
Alterações na profundidade acetabular devem ser baseadas na linha ilioisquiática, sendo denominada coxa profunda quando o fundo do acetábulo toca a linha e
Figura 17 - Incidência outlet da bacia. A) Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido caudo-cranial com angulação de 45°. B) Radiografia em incidência outlet da bacia.
protrusão acetabular quando a cabeça femoral ultrapassa tal linha (Figura 19).
A incidência de Lequesne também é útil na avaliação da displasia acetabular, mensurando o ângulo de cobertura anterior da cabeça femoral, cujo valor normal é igual ou maior a 25°(2) (Figura 20).
3) Impacto femoroacetabular:
Com a radiografia em AP podemos avaliar a presença de deformidade na porção proximal do fêmur, alterações na versão do acetábulo e displasia.
As incidências de Lequesne,
Ducroquet e Dunn são utilizadas para avaliação da esfericidade da junção cefalocervical, principalmente na porção anterolateral, assim como a cobertura acetabular da cabeça femoral. Pela incidência em falso perfil de Lequesne podemos visibilizar um eventual excesso de cobertura acetabular (impacto tipo Pincer)(18).
Figura 18
- Incidência quadril esquerdo AP com discreto pinçamento anterossuperior. Incidência falso perfil de Lequesne do mesmo paciente com pinçamento anterossuperior mais evidente.
Figura 19 - Radiografia AP de bacia com coxa profunda do quadril direito e protrusão do quadril esquerdo.
Como descrito anteriormente, a
incidência de Dunn e a de Ducroquet são úteis para a mensuração do ângulo alfa, importante no estudo do impacto tipo CAME.
4) Fraturas:
a) Pelve - AP, inlet e outlet;
b) Acetábulo - AP, alar e foraminal; e
c) Fraturas do terço proximal do fêmur - AP, AP com tração e rotação interna (objetivo de prever o grau de instabilidade e, consequentemente, a dificuldade técnica cirúrgica), cross table (vantagem em pacientes traumatizados, uma vez que não se mobiliza o quadril afetado).
Figura 20 - Radiografia falso perfil de Lequesne. Visibilizado o ângulo de cobertura anterior da cabeça femoral. As linhas são traçadas passando pelo centro de rotação da cabeça femoral, sendo uma vertical e a outra passando na borda mais ossificada da porção acetabular.
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Recebido em Janeiro de 1 de 1.
Revisado em
Janeiro de 1 de 1.
Aceito em Janeiro de 1 de 1.