O que fazer quando a pedra está no ureter?

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O que é um cálculo renal?

O cálculo renal, também chamado de pedra no rim, nefrolitíase ou litíase renal, é uma doença muito comum, provocada pela cristalização de sais minerais presentes na urina, que se agrupam e formam, literalmente, uma pequena pedra dentro do trato urinário.

Quando essa pedra é grande o suficiente para obstruir o escoamento da urina, as estruturas internas do rim podem ficar dilatadas, o que provoca a chamada cólica renal.

A cólica renal pode ser um dos eventos mais dolorosos que o paciente experimenta durante a vida, sendo muitas vezes descrita como pior que a do parto, de uma fratura óssea, de ferimentos por arma de fogo ou queimaduras.

Como se formam os cálculos renais?

A pedra no rim é exatamente o que o nome diz, uma formação sólida composta por minerais que surge dentro dos rins. Cerca de 80% das pedras são compostas por sais de cálcio, como oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Também existem cálculos à base de ácido úrico, estruvita (magnésio + amônia + fosfato) e cistina.

Entender a formação das pedras é simples. Imagine um copo cheio de água clara e transparente. Se jogarmos um pouco de sal, ele se diluirá e tornará a água um pouco turva. Se continuarmos a adicionar sal, a água ficará cada vez menos clara, até o ponto em que o sal começará a se depositar no fundo do copo. A precipitação acontece quando a água fica super saturada com sal, isto é, a quantidade de água presente já não é mais suficiente para diluir o sal.

Esse é o princípio da formação dos cálculos. Os rins são responsáveis por manter o equilíbrio de diversas substâncias químicas no nosso corpo, como os sais minerais. Por isso, é natural e esperado que a urina possua elementos como cálcio, oxalato, ácido úrico, fosfato e magnésio, só para citar alguns.

No entanto, quando a quantidade de água na urina não é suficiente para dissolver todos os sais presentes na mesma, estes retornam a sua forma sólida e precipitam nas vias urinárias. Os sais e minerais precipitados na urina tendem a se aglomerar, formando inicialmente pequenos cristais e posteriormente, à medida que continuam se depositando, as pedras.

Essa precipitação dos sais presentes na urina ocorre basicamente por dois motivos: falta de água para diluir ou excesso de sais para serem diluídos.

A maioria dos casos de cálculo renal ocorre por falta de água para diluir a urina adequadamente, tendo como origem a pouca ingestão de líquidos.

Porém, há um grupo de pacientes que mesmo bebendo bastante água ao longo do dia continuam a formar pedras. Esses indivíduos costumam ter alterações da composição da urina, apresentando excesso de sais minerais, principalmente de cálcio. A quantidade de cálcio na urina é tão grande que mesmo com um boa ingestão de água ele ainda consegue se precipitar.

Fatores de risco

Ter água suficiente na urina é essencial para prevenir a formação de cálculos. Pacientes que costumam desenvolver cálculos bebem, em média, menos 300 a 500 ml de água por dia, quando comparados com pessoas que nunca tiveram pedra nos rins.

Pacientes que vivem em países de clima tropical ou trabalham em locais muitos quentes devem procurar se manter sempre bem hidratadas para evitar a produção de uma urina muito concentrada.

O tipo de líquido ingerido pode influenciar o risco de formação de cálculos. Sabemos, por exemplo, que as bebidas açucaradas, seja à base de cola ou não, aumentam o risco de formação de cálculos. Já o suco de laranja, rico em substâncias que inibem a cristalização dos minerais na urina, parece reduzir a chance de formação de pedras.

Alguns trabalhos sugerem que além da água, café e chás (incluindo o famoso chá de quebra-pedra) possam ter algum benefício. Já o suco de toranja (jamboa ou grapefruit) parece ser prejudicial, aumentando o risco de formação das pedras.

Em relação às bebidas alcoólicas, há controvérsias, havendo estudos que indicam aumento da formação dos cálculos e outros que sugerem redução da formação, principalmente com o consumo de vinho.

A suplementação de vitamina C aumenta a excreção renal de oxalato, e alguns estudos sugerem que o seu consumo excessivo possa aumentar o risco de cálculos renais compostos por oxalato de cálcio (leia: Vitamina C: importância, efeitos e alimentos ricos).

Apesar de ser muito difundida na mídia a ideia de que é preciso ingerir dois litros de água por dia para manter os rins saudáveis, quando se fala de nefrolitíase, o importante é o volume de urina produzido pelos rins nas 24 horas e não o volume de líquido ingerido.

Pessoas que já tiveram pelo menos um episódio de cálculo renal ou que tenham história familiar de pedras no rim devem urinar no mínimo 2 litros por dia (leia: Quantos litros de água devemos beber por dia?).

Como ninguém vai ficar coletando urina o dia inteiro para medir o volume, uma dica é acompanhar a cor da urina. Uma urina bem diluída tem odor fraco e coloração bem clara, quase transparente (leia: Urina com cheiro forte). Se a sua urina está muito amarelada, isto indica desidratação.

Falamos um poucos sobre as diferentes cores da urina no vídeo abaixo.

Em relação à dieta, existem alguns hábitos que podem aumentar a incidência de pedras nos rins, principalmente se o paciente já tiver concentrações de cálcio na urina mais elevadas que a média da população.

Dietas ricas em sal, proteínas e açúcares são fatores de risco. Curiosamente, apesar da maioria dos cálculos serem compostos de cálcio e surgirem por excesso de cálcio na urina, não há necessidade de restringir o consumo do mesmo na dieta. A restrição, aliás, pode ser prejudicial. Se você já está perdendo cálcio em excesso na urina e não o repõe com a dieta, o seu organismo vai buscar o cálcio que precisa nos ossos, podendo levar à osteoporose precoce (leia: Osteoporose: sintomas e tratamento).

O único cuidado deve ser com os suplementos de cálcio, já que o consumo destes, principalmente quando em jejum, parece aumentar o risco de pedra nos rins.

Para saber qual é a dieta indicada para quem tem cálculos renais de repetição, leia: Dieta para quem tem pedras nos rins.

Pessoas do sexo masculino, que ganharam peso rapidamente ou com idade superior a 40 anos estão sob maior risco de apresentarem cálculos renais. Outras condições clínicas que aumentam a chance de nefrolitíase são:

• Obesidade;
• hipertensão arterial;
• gota;
• diabetes mellitus;
• infecção urinária alta de repetição;
• hiperparatireoidismo primário;
• rim em esponja medular;
• acidose tubular renal tipo 1;
• cistinúria;
• doenças inflamatórias intestinais;
• síndrome do intestino curto, resseção intestinal e bypass gastrointestinal;

É importante lembrar que existem também os cálculos renais formados pela precipitação de algumas drogas nos rins. Várias medicações podem ter como efeito colateral a formação de pedra. Os mais comuns incluem: indinavir, atazanavir, aciclovir, triantereno, ciprofloxacino, silicato e fármacos à base de sulfa, como sulfassalazina e sulfadiazina.

Sintomas

Muitos pacientes possuem pedras nos seus rins e não apresentam sintoma algum. Se a pedra se formar dentro do rim e ficar parada dentro do mesmo, o paciente pode permanecer anos assintomático.

Algumas pessoas descobrem o cálculo renal por acaso, durante um exame de imagem abdominal, como ultrassom ou tomografia computadorizada, solicitados por qualquer outro motivo.

Pedras muito pequenas, menores que 3 milímetros (0,3 centímetros), podem percorrer todo o sistema urinário e serem eliminadas na urina sem provocar maiores sintomas. O paciente começa a urinar e de repente nota que caiu uma pedrinha no vaso sanitário.

Cólica renal

O sintoma clássico do cálculo renal, chamado cólica renal ou cólica nefrética, surge quando uma pedra de pelo menos 4 mm (0,4 cm) fica impactada no rim ou em algum ponto do ureter (tubo que leva a urina do rim à bexiga), causando obstrução e dilatação do sistema urinário.

A intensidade da cólica renal é variável. Pode ser leve e pouco perceptível ou tão intensa que é necessário uso de medicação intravenosa para alívio dos sintomas. A cólica renal intensa deixa o paciente inquieto, se mexendo o tempo todo, procurando em vão uma posição que lhe proporcione alívio.

Ao contrário das dores da coluna, que melhoram com repouso e pioram a movimentação, a cólica renal dói intensamente, não importa o que o paciente faça. Tipicamente, a dor da cólica renal vem em ondas, com períodos de maior e menor intensidade, que podem durar de 20 a 60 minutos.

 A maior parte dos pacientes com cólica nefrética apresenta sangue na urina devido à lesão direta do cálculo no ureter. Outros sintomas que podem estar presentes são náuseas, vômitos, dor ao urinar e urgência urinária.

Se a pedra ficar impactada na metade inferior do ureter, a cólica renal pode irradiar para a perna, grandes lábios ou testículos (leia: Causas de dor nos testículos).

A cólica renal costuma ter três fases:

1. A dor inicia-se subitamente e atinge seu pico de intensidade em mais ou menos 1 ou 2 horas.
2. Após atingir seu ápice, a dor permanece forte por mais 1 a 4 horas, em média, deixando o paciente extremamente inquieto.
3. A dor começa a aliviar espontaneamente e ao longo de mais 2 horas tende a desaparecer.

Em alguns desafortunados, o processo todo chega a durar mais de 12 horas, caso o mesmo não procure atendimento médico.

Também é possível que a pedra consiga atravessar todo o ureter, ficando impactada somente na uretra, que é o ponto de menor diâmetro do sistema urinário. Neste caso a dor ocorre na região pélvica e vem acompanhada de ardência ao urinar e sangramento. Muitas vezes, o paciente consegue reconhecer que há uma pedra na sua uretra, na iminência de sair.

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de nefrolitíase em todo paciente com cólica renal ou dor no flanco (região lateral do corpo entre a costela e o quadril), acompanhada ou não de sangue na urina O diagnóstico do cálculo renal costuma ser confirmado pela história clínica e um exame de imagem.

O melhor exame é a tomografia computadorizada, que consegue identificar os cálculos em qualquer ponto do sistema urinário, mesmo sem a utilização de contraste.

Em situações em que não é possível realizar a tomografia, ou se houver contra-indicação à realização deste exame, como no caso de mulheres grávidas, a ultrassonografia do aparelho urinário é uma boa alternativa. A desvantagem da ultrassonografia é a sua baixa capacidade para identificar cálculos impactados no meio do ureter, pois os gases intestinais atrapalham a formação de um imagem nítida.

Os exames de imagem além de fazerem o diagnóstico da pedra também são capazes de excluir complicações como a dilatação do sistema urinário (hidronefrose), de detectar condições clínicas associadas e de medir o seu tamanho, informação que é importante para que o médico possa tentar prever o que acontecerá nos próximos dias.

História natural do cálculo

A localização e o tamanho são os fatores que definem se a pedra tem chance de sair espontaneamente ou se um procedimento urológico será necessário para retirá-la.

Cálculos menores que 5 mm (0,5 cm), principalmente se localizados na parte final do ureter, habitualmente saem espontaneamente pela urina sem necessidade de tratamento específico. O cálculo demora, em média, 8 a 14 dias para ser expelido. Porém, dependendo da localização, o tempo pode ser até de um mês.

Menos de 20% dos pacientes com pedras menores que 5 mm precisam de alguma intervenção médica para retirar seu cálculo renal.

A partir dos 5 mm, quanto maior for a pedra, menor é a chance dela ser eliminada espontaneamente. 60% dos cálculos renais entre 5 e 7 mm (0,5 e 0,7 cm) são eliminados sem tratamento; essa taxa cai para menos de 50% nas pedras com tamanho entre 7 e 9 mm (0,7 e 0,9 cm).

Já as pedras grandes, com mais de 9 mm (0,9 cm), somente 25% saem espontaneamente, mesmo assim, apenas se já estiverem na parte final do ureter.

Cálculos maiores que 10 mm (1 cm) localizados no início do ureter, próximo ao rim, não costumam sair sozinhos, pois são até três vezes maiores que o diâmetro médio do ureter.

Esses cálculos grandes podem ficar impactados no ureter, provocando uma obstrução à drenagem da urina e consequente dilatação do rim, a qual damos o nome de hidronefrose.

A hidronefrose é uma complicação séria, pois a obstrução da passagem da urina e a dilatação das estruturas internas podem provocar lesões permanentes do rim se não for tratado a tempo.

Tanto a ultrassonografia quanto a tomografia computadorizada conseguem facilmente identificar uma hidronefrose.

Tratamento não-cirúrgico

Tratamento da crise de cólica renal

O primeiro passo no tratamento da cólica renal é obviamente aliviar a dor do paciente. Os medicamentos indicados como primeira linha de tratamento são os anti-inflamatórios (AINE).

Pacientes que tenham contraindicação ao uso dos AINE, doentes renais crônicos e os que não apresentam melhora da dor com anti-inflamatórios têm indicação de tratamento com analgésicos opioides (derivados da morfina).

A maioria dos pacientes com cólica renal pode ser tratado conservadoramente, com medicação para controlar dor e hidratação até que a pedra seja eliminada espontaneamente.

Se houver hidronefrose, ela deve ser corrigida o quanto antes, pois quanto maior for o tempo de obstrução, maiores são as chances de lesões irreversíveis do rim obstruído. Pacientes obstruídos devem ser referenciados a um urologista.

Tratamento fora da crise de cólica renal

Uma vez controlada a dor do paciente e diagnosticado um cálculo renal com menos de 10 mm, sem sinais de complicações, o paciente pode ser tratado em casa, ficando à espera da eliminação espontânea da pedra.

Geralmente, o paciente é liberado para casa medicado com anti-inflamatórios para controlar a dor e medicamentos que relaxem o ureter, o que facilita a passagem do cálculo em direção à bexiga.

Os medicamentos mais usados para esse fim são a Tansulosina (fármaco também usado na hiperplasia benigna da próstata) ou a Nifedipina (medicamento também usado para tratar hipertensão arterial).

O paciente deve urinar sempre através de uma peneira, de modo a conseguir recuperar a pedra em caso de eliminação. A aquisição da pedra é de suma importância para que se proceda à análise da sua composição.

Se o paciente tiver pedras maiores que 1 cm, dor, náuseas ou vômitos que não cedem com a medicação, sinais de obstrução do rim (hidronefrose), insuficiência renal aguda, sinais de infecção urinária ou se após 4 a 6 semanas a pedra não tiver saído espontaneamente, a avaliação por um urologista está indicada.

Existem remédios que dissolvem os cálculos renais?

Se a pedra de for composta principalmente por ácido úrico, a alcalinização da urina com bicarbonato ou citrato de potássio (Litocit) pode ajudar a dissolver a pedra. Esta é a única situação na qual dissolver pedras é possível.

Todavia, a imensa maioria dos cálculos renais é composta por sais de cálcio. Nesses casos, infelizmente, não há modo de dissolver as pedras já formadas.

Tenha cuidado. Algumas empresas desonestas se aproveitam do fato da maioria dos cálculos saírem sozinhos e de alguns poderem mudar de tamanho espontaneamente para vender “produtos naturais milagrosos”.

Existem dezenas de sites falsos fazendo apologia ao uso de substâncias que supostamente dissolvem cálculos renais. Esses tratamentos não são cientificamente comprovados. Nenhuma Sociedade Internacional de Urologia ou Nefrologia indica o uso de substâncias para dissolver cálculos à base de cálcio.

E o chá de quebra-pedra?

O famoso chá de quebra-pedra não quebra pedra nenhuma. Mas ele parece ser efetivo na prevenção do cálculo renal. Se o paciente já tem uma pedra de cálcio formada, o chá funciona tanto quanto qualquer outro líquido, incluindo água. Porém, se tomado com frequência ele parece diminuir a formação de novas pedras, reduzindo a incidência de novos cálculos renais.

Tratamento cirúrgico

Se o cálculo renal for demasiadamente grande ou se surgirem complicações, como infecção urinária ou obstrução do funcionamento de um dos rins, a única maneira de tratar o paciente é através de uma intervenção médica.

O tratamento do cálculo renal evoluiu muito ao longo dos anos e hoje existem várias opções para se eliminar uma pedra no trato urinário.

Grosso modo, os métodos mais usados são:

• Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO): método no qual as pedras são quebradas por meio de ondas de choque aplicadas através da pele.
• Ureterolitotripsia: as ondas de choque são aplicadas diretamente nos cálculos, através de endoscópio inserido pela uretra até o ureter.
• Nefrolitotomia percutânea: uma pequena cirurgia na qual o endoscópio é inserido através da pele até o local onde esta o cálculo.
• Cirurgia convencional: procedimento no qual o rim necessita ser aberto para retirada das pedras. Normalmente usada em cálculos complicados, principalmente nos cálculos coraliformes (explicamos mais à frente).

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é atualmente o procedimento mais utilizado, principalmente se a pedra estiver dentro do rim ou no ureter proximal (parte inicial, próxima ao rim).

Nos casos de pedras muito grandes, maiores que 15 mm (1,5 cm), ou se a pedra estiver impactada na metade inferior do ureter, a litotripsia extracorpórea não consegue ser tão efetiva. Nestes casos, a ureterolitotripsia ou a nefrolitotomia percutânea apresentam melhores resultados.

Cateter Duplo J

Após qualquer manipulação do ureter, este pode apresentar um grau de edema (inchaço) devido à reação inflamatória, que por si só pode obstruir a passagem de urina e de restos de cálculos que ainda possam permanecer.

Por isso, costuma-se inserir um cateter chamado de duplo J, ou rabo de porco (pig-tail em inglês), para garantir a permeabilidade da via manipulada.

O cateter apresenta as duas extremidades em forma parecida com a letra J, daí o seu nome. O duplo J apresenta furos em seu trajeto que permitem o escoamento da urina.

Uma ponta do cateter fica dentro do rim e a outra dentro da bexiga. Portanto, mesmo que haja obstrução em algum ponto do ureter, independente da causa, o duplo J garante a permeabilidade da via urinária.

Após a colocação do duplo J pode haver dor lombar e abdominal, ardência ao urinar e sangramentos na urina durante alguns dias. Se houver febre, dor excruciante ou sangramento exuberante com coágulos, deve-se contactar o urologista para uma reavaliação.

O cateter duplo J pode ficar no ureter por 3 a 9 meses dependendo do seu diâmetro. Na maioria dos casos, não é necessário ficar com o cateter durante tanto tempo. Quando o urologista indica o uso prolongado do duplo J, o ideal é que a cada 3 meses o cateter seja reavaliado para termos certeza que ele não está obstruído.

A retirada do cateter é um procedimento simples, feito por via endoscópica com um cistoscópio. Entra-se pela uretra com esse endoscópio e puxa-se o cateter para fora. Se não houver complicações, como aderências ou deslocamentos do duplo J, a retirada é um procedimento rápido, e na maioria das vezes, indolor.

Investigação da composição do cálculo

Uma vez resolvido o problema do cálculo, seja de modo espontâneo ou através de uma intervenção médica, o próximo passo é tentar identificar a composição da pedra para que se possa traçar estratégias para prevenir o aparecimento de novos cálculos renais.

Se o paciente conseguir guardar a pedra eliminada, o seu conteúdo pode ser analisado em um laboratório. Mesmo que não seja possível recuperar a pedra expelida, um acompanhamento com médico Nefrologista está indicado para que ele, através da avaliação da composição da sua urina, possa investigar a existência de problemas que facilitem a formação de cálculos.

Pacientes que apresentam excesso de cálcio, oxalato, fósforo ou ácido úrico na urina possuem maior risco de formar pedras. Por outro lado, falta de citrato na urina ou uma urina pouco diluída também são fatores de risco. Muitas vezes, a correção destas alterações na composição da urina são suficientes para impedir o surgimento de novos cálculos.

Cálculo coraliforme

O cálculo coraliforme tem esse nome porque apresenta a aparência de um coral. São os maiores cálculos e ocorrem geralmente em pacientes com infecção urinária por uma bactéria chamada Proteus sp.

Essa bactéria aumenta o pH da urina e favorece a precipitação de sais, principalmente o de estruvita, composto por fosfato, amônia e magnésio.

O cálculo coraliforme é tão grande que é facilmente visualizado em uma simples radiografia de abdômen. Pelo seu tamanho e forma, o cálculo coraliforme não consegue sair na urina e um procedimento cirúrgico faz-se sempre necessário para sua retirada.

Se não for tratado, este cálculo leva a infecções urinárias de repetição e cicatrizes nos rins, podendo causar doença renal crônica que pode evoluir para a necessidade de diálise no futuro.

Referências

• Urolithiasis – European Association of Urology.
• Surgical Management of Stones: AUA/Endourology Society Guideline (2016) – American Urological Association.
• What are Kidney Stones? – American Urological Association.
• Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults – UpToDate.
• Options in the management of renal and ureteral stones in adults – UpToDate.
• Renal and ureteric stones: assessment and management – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• Kidney Stones – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

Médica graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e pela Universidade do Porto. Nefrologista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e pelo Colégio de Nefrologia de Portugal.

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