Quais os fatores extrínsecos e intrínsecos que podem determinar uma lesão?

INTRODU��O

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• Quais são os fatores intrínsecos e extrínsecos do mecanismo de lesão?
• Quais são os fatores extrínsecos?
• Quais são os fatores de risco extrínsecos?
• Quais são os fatores que influenciam nas lesões?

A estrutura dental pode ser perdida ap�s sua forma��o por v�rios fatores al�m dos casos mais comuns relacionados � doen�a c�rie ou fraturas traum�ticas. A destrui��o do esmalte coron�rio pode ser iniciada por meio de abras�o, atri��o, eros�o ou abfra��o podendo come�ar nas superf�cies da dentina, ou do cemento por reabsor��o interna ou externa. A maioria dos pesquisadores acredita que a preval�ncia do desgaste dent�rio est� aumentando e isso pode ser em parte explicado por uma maior conscientiza��o dos cl�nicos, manuten��o dos dentes naturais por mais tempo al�m de uma dieta com maior quantidade de �cidos (1,2,3,4)

O objetivo deste trabalho �, atrav�s de uma revis�o da literatura e an�lise cr�tica dos autores, conscientizarem profissionais ligados a �rea de sa�de sobre a import�ncia de reconhecerem sinais na cavidade oral que podem ser de grande aux�lio para o diagn�stico diferencial de diversas patologias sist�micas, altera��es do comportamento e dist�rbios g�stricos permitindo o controle multidisciplinar dos fatores etiol�gicos das les�es n�o cariosas e seu efetivo tratamento.

REVIS�O DA LITERATURA

Qualquer pessoa que possua dentes naturais pode desenvolver sinais de desgaste dental, mas muitos pacientes desconhecem suas consequ�ncias at� que se atinja uma fase avan�ada. A preval�ncia das les�es de abras�o aumenta com a idade e afeta em sua maioria os indiv�duos do sexo masculino. A maioria dos estudos de preval�ncia do desgaste do esmalte envolve mais crian�as que adultos e indica que ele � comum, afetando mais de 60% dos envolvidos enquanto a preval�ncia de exposi��o da dentina varia entre 2 a 10%. � um processo fisiol�gico que ocorre com o decorrer do envelhecimento, mas pode ser considerado patol�gico quando o grau de destrui��o cria problemas funcionais, est�ticos ou de sensibilidade dental (1,3,5,6,7).

Conceito e caracter�sticas cl�nicas das les�es n�o cariosas: Abras�o, atri��o, eros�o e abfra��o

O conceito cl�ssico de Abras�o � um processo de desmineraliza��o ou perda patol�gica da estrutura dent�ria ou restaura��o, livre de placa bacteriana que ocorre de maneira lenta, gradual e progressiva devido a h�bitos nocivos. As zonas cervicais as mais afetadas, atingindo os tecidos duros dos dentes e promovendo muitas vezes sensibilidade dentin�ria, exposi��o e necrose pulpar (3,4).

Atri��o � definida como o desgaste fisiol�gico da superf�cie do dente ou restaura��o causada pelo contato de um dente com outro durante o processo de mastiga��o ou para fun��o podendo ocorrer tanto na denti��o dec�dua como na permanente. Mais frequentemente encontramos as superf�cies oclusais, incisais e linguais dos dentes anteriores superiores e as vestibulares dos dentes inferiores (1,3) (Figura 3).

Eros�o tem sido descrita como a perda patol�gica, progressiva da estrutura dent�ria causada por processo qu�mico sem envolvimento de a��o bacteriana. Caracteristicamente a eros�o � causada por exposi��o aos �cidos provenientes de bebidas, sucos de fruta, vinhos, bebidas desportivas, todos os refrigerantes, vinagre, �cidos org�nicos, principalmente o l�tico, c�trico e m�lico utilizados na ind�stria aliment�cia e pode ser exemplificado pela foto cl�nica, Figura 4 (1,2,3,4,8). O efeito tamp�o da saliva pode ser subjugado pela hipossaliva��o ou excesso de �cido. A hipofun��o de gl�ndulas salivares deve ser investigada, assim como bulimia, diabetes, uso de medicamentos, regurgita��o volunt�ria ou involunt�ria, azia, h�rnia de hiato. A eros�o proveniente da exposi��o dent�ria a secre��es g�stricas � chamada perim�lise (2,3,4). A abfra��o � a perda da superf�cie dent�ria nas �reas cervicais dos dentes por for�as tencionais e compressivas secund�ria � flex�o do dente por excesso de carga oclusal que quando aplicada excentricamente ao dente, a tens�o se concentra no fulcro cervical, levando � inclina��o que pode produzir rompimento nas liga��es qu�micas dos cristais do esmalte nas zonas cervicais. A abfra��o pode afetar apenas um dente e clinicamente apresentam-se em forma de cunha geralmente profundas e com margem definida. Esse tipo de les�o possui maior incid�ncia nos dentes inferiores devido ao seu menor di�metro coron�rio na regi�o cervical. A abfra��o � um exemplo de les�o n�o cariosa que afeta a regi�o cervical e que n�o ocorre �nica e exclusivamente em decorr�ncia da dissolu��o �cida e da a��o mec�nica de agentes abrasivos (Figuras 1 e 2). Este fen�meno pode ser agravado pela abras�o provocada por uma escova��o agressiva quando o esmalte uma vez danificado pode ser mais facilmente removido por eros�o ou abras�o (1,3,7,9).

Fatores etiol�gicos das les�es n�o cariosas

A etiologia das les�es n�o cariosas pode ser multifatorial influenciada por fatores extr�nsecos (dieta, medica��o), fatores intr�nsecos (reflexo gastroesof�gico, v�mito frequente t�pico da bulimia), desgaste mec�nico dental decorrente de uma associa��o de escova��o traum�tica associada com dentifr�cios abrasivos e consumo de subst�ncias �cidas, uso de drogas l�citas ou il�citas, al�m de processos mec�nicos resultantes de h�bitos nocivos tais como o uso frequente de subst�ncias abrasivas, clareamento dent�rio sem supervis�o profissional, h�bitos de colocar l�pis entre os dentes, palitos, cabos de cachimbo, grampos de cabelo, roer unha, cortar linha, uso impr�prio da escova de dente e fio dental (1,4,5,7,9,10,11,12,13, 14).

Os fatores extr�nsecos mais comuns s�o encontrados em nossa dieta. A maior parte das frutas, sucos, refrigerantes e outras bebidas carbonatadas - incluindo as variantes sem a��car e algumas bebidas l�cteas t�m um pH baixo. Um pH de at� 5.5, aproximadamente � suficiente para enfraquecer e desmineralizar a superf�cie do esmalte, enquanto que para a dentina, um pH de 6.5 ou menor, tem o mesmo efeito nocivo, dependendo de outros fatores como a acidez titulada, e o conte�do de c�lcio, fosfato e fluoreto dos produtos consumidos (1,5,8,9,12). Nas �ltimas d�cadas, tem havido um aumento significativo no consumo de �cido presente em bebidas como refrigerantes e frutas prontas para uso sucos. � necess�rio alertar para o fato dessas subst�ncias serem ofertadas cada vez mais cedo na alimenta��o infantil atrav�s do seu uso em mamadeiras (4,9).

O processo de enfraquecimento dos dentes devido � a��o do �cido normalmente � atenuado pela a��o da saliva, devido � presen�a do c�lcio, mas o contato frequente e prolongado com subst�ncias �cidas deixa pouco tempo para a remineraliza��o. Neste estado enfraquecido, o esmalte est� propenso ao desgaste da a��o abrasiva de cremes dentais e da escova��o (4,5,8). Uma diminui��o do pH dos l�quidos que banham os elementos dentais pode ser causada diretamente pelo consumo de frutas �cidas e bebidas ou indiretamente pela ingest�o de carboidratos ferment�veis que permitem uma produ��o de �cidos pelas bact�rias da placa bacteriana. Com a queda do pH, a solubilidade da apatita do esmalte aumenta drasticamente. C�lculos simples revelam que uma queda do pH de uma unidade dentro da faixa de pH de sete a quatro d� origem a um aumento de sete vezes na solubilidade da hidroxiapatita. A fotografia cl�nica em anexo (fig. 4) � um bom exemplo das consequ�ncias de um consumo abusivo de refrigerante a base de cola (4,9).

A solubilidade das apatitas � afetada pelo pH por que: a concentra��o de hidroxila � inversamente proporcional � concentra��o de hidrog�nio e a concentra��o dos complexos fosfatados i�nicos depende do pH da solu��o. Estudos sugerem que o pH cr�tico varia entre 5,2 e 5,5, contudo esse valor depende das concentra��es de c�lcio e fosfato na saliva (6, 8, 9, 14).

Quando a saliva est� subsaturada de hidroxiapatita ainda pode permanecer supersaturada de fluorapatita. Em pH=4 a saliva est� subsaturada de ambas as apatitas e, portanto, perde a capacidade mineralizante. Podemos deduzir que o valor do pH � um dos mais importantes fatores a serem considerados na dieta l�quida. Outros fatores que devem ser considerados s�o o tipo de �cido presente e grau de dissocia��o i�nica do �cido (9,12).

Dos fatores intr�nsecos, a causa mais comum de eros�o est� relacionada ao refluxo gastresofagiano e regurgita��o, e afeta mais de 60% das pessoas em algum momento de suas vidas. Associado ao baixo pH e o suco g�strico, a destrui��o do esmalte e da dentina � frequentemente mais severa do que a causada por fatores extr�nsecos (1,9).

Abusos de subst�ncias t�picas como clareadores para dentes vitais sem supervis�o profissional, medicamentos (antidepressivos, Anti-hipertensivos, anticonvul�sivantes) vitaminas de uso cont�nuo, e drogas il�citas podem estar associados ao quadro de desgaste dent�rio patol�gico. Diversos medicamentos s�o respons�veis pela hipossaliva��o e apenas para citar um exemplo, comprimidos de vitamina C mastig�veis possuem pH baixo. A aplica��o de pasta de coca�na no ter�o cervical dos dentes anteriores e o consumo de Metanfetamina e �cido lis�rgico tamb�m devem ser investigados (2,13,15).

De que forma a escova��o e o uso de dentifr�cios podem influenciar o processo de les�es n�o cariosas?

Segundo alguns pesquisadores a t�cnica de escova��o n�o � importante para o aparecimento das les�es abrasivas. Uma investiga��o laboratorial afirmou que levariam 2.500 anos usando uma escova de dente sozinha para remover 1 mil�metro de esmalte do dente e levariam 100 anos usando a combina��o de pasta e escova para remover 1 mil�metro de esmalte. A combina��o de pasta com �cidos produzidos na mesma quantidade provocaria um desgaste em 2 anos (1,7, 9, 11).

A abras�o provocada pela escova��o al�m de poder ser influenciada por uma dieta rica em alimentos com pH �cido pode estar relacionada ao m�todo, for�a e frequ�ncia de escova��o, dureza dos filamentos da escova e forma das termina��es dos filamentos. O trauma da escova��o pode n�o causar retra��o gengival direta mas pode desgastar o dente e a Jun��o Amelo-Cement�ria, o que origina diminui��o de cemento, diminui��o da ader�ncia epitelial e perda de osso alveolar e a perda de osso alveolar induz mais retra��o gengival, al�m disso foi verificado que a abras�o � significativamente maior na escova��o linear quando comparada com a rotativa e o aumento de sua frequ�ncia resultar� em um aumento do n�mero de desgastes patol�gico. Apesar das escovas macias serem menos abrasivas que as duras elas podem causar desgastes patol�gicos quando utilizadas com um dentifr�cio �cido n�o fluoretado, j� que ret�m mais pasta e durante mais tempo (1,7,9).

Por defini��o, os dentifr�cios cont�m agentes abrasivos com o prop�sito de remover manchas e outros dep�sitos da superf�cie dent�ria. F�rmulas diferentes possuem agentes abrasivos diferentes, alguns mais do que outros. A abrasividade do dentifr�cio depende no tamanho, forma e quantidade de part�culas abrasivas presentes na pasta dent�ria, sendo que a abrasividade das pastas � comumente descrita como REA (relative enamel abrasivity) e RDA (relative dentine abrasivity) (7,11). A Abrasividade Dentin�ria Relativa (ADR) � uma escala num�rica, que indica o grau de abrasividade e � �til para a compara��o entre pastas distintas. Um valor de ADR mais elevado indica uma f�rmula mais abrasiva. A varia��o de pH permitida para as pastas dentifr�cias (pH 4-10) pode constituir uma causa de preocupa��o quanto ao desgaste dent�rio devido � eros�o qu�mica, embora virtualmente todos os produtos a n�vel mundial possuam coeficientes de pH acima do n�vel que pode provocar a desmineraliza��o (pH 5,5 para o esmalte, pH 6,5 para a dentina) ou, em alternativa, o teor de fluoreto equilibra o efeito de pH baixo. Os elevados valores ADR dos dentifr�cios originam um aumento da abras�o da dentina. Nos dentifr�cios com valores ADR semelhantes, a abras�o � maior nos dentifr�cios com menor concentra��o de fluoretos. As pastas fluoretadas d�o maior prote��o no desgaste dent�rio e uma intera��o entre pastas fluoretadas e escova��o, duas vezes por dia, implica uma diminui��o de 30% na eros�o (7,11).

A hipersensibilidade dentin�ria pode estar diretamente ligada ao processo de les�es n�o cariosas?

A hipersensibilidade dentin�ria � caracterizada por uma dor breve e aguda, causada pela exposi��o da dentina, em resposta a est�mulos t�rmicos, evaporativos, t�cteis, osm�ticos ou qu�micos, n�o podendo ser atribu�da a qualquer outro tipo de defeito ou patologia. As provas obtidas a partir de dentes extra�dos indicam que para que a hipersensibilidade ocorra, a dentina tem de estar exposta e a rede dos t�bulos dentin�rios aberta de modo a permitir o movimento do fluido face � estimula��o recebida, de fato, � este o caso (6,10,11).

Se a escova��o utilizando pasta dentifr�cia abrasiva pode ou n�o dar in�cio � hipersensibilidade dentin�ria � uma quest�o que pode ser sustentada por algumas provas cient�ficas, embora com origem sobretudo em estudos laboratoriais e, em menor grau, em estudos em humanos. Muitos dentifr�cios aparentam remover de imediato a camada de lama dentin�ria da dentina de modo a expor os t�bulos ao longo de um per�odo relativamente curto, equivalente a dias de escova��o (7,10,11).

Estudos in vitro sugerem que este efeito decorre dos sistemas de abras�o e de deterg�ncia contidos no produto. Poder-se-ia dizer que esta discuss�o indica que todos os dentifr�cios s�o fatores etiol�gicos na hipersensibilidade dentin�ria, mas n�o � necessariamente assim. Certas f�rmulas, embora removam a camada de lama dentin�ria, provocam depois o estreitamento dos t�bulos dentin�rios presumivelmente atrav�s de um processo de lama abrasivas. Algumas pastas dentifr�cias removem a camada de lama dentin�ria fechando, de seguida, os t�bulos com as part�culas abrasivas inertes. Os produtos que cont�m s�lica artificial com um detergente n�o i�nico parecem ser os mais eficazes neste processo de desgaste patol�gico: o uso frequente de lauril sulfato de s�dio, um detergente ani�nico, parece prevenir a ades�o da s�lica artificial � dentina, provavelmente por competi��o i�nica (10).

Curiosamente, pelo menos quanto ao esmalte, um estudo in vitro demonstrou que a eros�o, combinada com o atrito, abrandava de modo significativo o desgaste dent�rio. A explica��o dos autores era de que a superf�cie de contato do esmalte se tornava muito irregular em condi��es de pH neutro, mas muito lisa com um pH erosivo: as for�as friccionais seriam portanto acentuadamente reduzidas. � �bvio que, se a dentina ficar exposta apenas pelo atrito ou pelo atrito combinado com a eros�o, poder� verificar-se a hipersensibilidade dentin�ria. Mas, mais uma vez, isso implicaria que o desgaste abrisse o sistema tubular. A abertura dos t�bulos ocorreria quase de certeza e seria consistente com a apresenta��o relativamente pouco frequente de indiv�duos com hipersensibilidade dentin�ria nas superf�cies oclusais que indicam o h�bito de ranger os dentes e a ingest�o de grandes quantidades de frutas c�tricas fibrosas (7,10,11).

Para o ponto mais comum para a hipersensibilidade dentin�ria, a zona cervicobucal, existem provas, obtidas sobretudo em estudos in vitro e in situ, que indicam que a eros�o qu�mica tem potencial para localizar e iniciar les�es. Neste sentido, estudos in situ demonstraram que, em alguns indiv�duos, beber um litro de refrigerante por dia, o que � comum em muitos pa�ses, poderia levar � remo��o de um mil�metro de esmalte no per�odo de alguns anos. Na regi�o cervicobucal dos dentes, isto significaria mais do que a espessura do esmalte nesse ponto. Al�m disso, como j� foi referida, a velocidade da perda de esmalte seria acelerada pela escova��o regular. A investiga��o laboratorial e in situ demonstra que, uma vez exposta � dentina, bebidas �cidas podem remover a camada de lama dentin�ria, expondo os t�bulos ap�s a ingest�o do equivalente cl�nico a pequenas doses de uma bebida �cida (6,9,10,12).

Exposi��es ocupacionais e a eros�o dental

Datam do in�cio do s�culo as primeiras publica��es focalizando a associa��o entre exposi��es ocupacionais e manifesta��es do sistema Estomatogn�tico. O estudo da associa��o entre a exposi��o a n�voas �cidas e a eros�o dental tem predominado na pesquisa odontol�gica, relativamente a outros efeitos potenciais. Relatos da literatura especializada indicam que exposi��o ocupacional a subst�ncias �cidas, nas suas variadas formas f�sicas (gases, vapores ou n�voas), constitui importante fator de risco para patologias bucais, observando-se resultados consistentes em rela��o � eros�o dental (5,17,18). Em revis�o feita por iniciativa da British Dental Association (1959), sobre eros�o dental em trabalhadores da ind�stria, identificaram-se 11 refer�ncias, entre artigos e teses, publicados no per�odo de 1915 a 1955. Os achados apontam para a exist�ncia de associa��o positiva entre exposi��o a processos industriais que utilizam produtos �cidos e a eros�o dental, com alguns casos apresentando destrui��o dent�ria severa e desfigurante (17,18). Diversos autores que avaliaram essa patologia, caracterizada pela desmineraliza��o da estrutura dent�ria devido ao contato com subst�ncias qu�micas, encontraram uma elevada ocorr�ncia dela em trabalhadores expostos a �cidos inorg�nicos empregados em alguns ramos da ind�stria, como na metalurgia, siderurgia, em f�bricas de baterias, etc (2,5,9,16,17,18).

J� foi relatada que a ocupa��o dos provadores de vinho constituiu fator de risco para a eros�o dental e que a sua severidade estava relacionada ao tempo de servi�o e tamb�m o fluxo salivar e a capacidade tamp�o de cada indiv�duo. A associa��o entre um fluxo salivar e capacidade tamp�o diminu�dos acentuaram a gravidade das les�es erosivas de forma significativa (2,5,17,16).

Figura 1. Abras�o - Notar a exposi��o dentin�ria e radicular.

Figura 2. Abfra��o com um certo grau de abras�o - Presen�a de m�-oclus�o.Contatos prematuros dos pr� molares superiores com os inferiores.

Figura 3. Atri��o e Eros�o - Presen�a de ilhotas de am�lgama. Perda do brilho do esmalte na regi�o oclusal e incisal.

Figura 4. Abras�o por bebida carbonada e atri��o por bruxismo - Desgaste provocado por consumo excessivo de refrigerante � base de cola. Paciente com bruxismo.

DISCUSS�O

Todas as pessoas apresentam certo desgaste dent�rio ao longo da vida, contudo, em determinados indiv�duos, esse desgaste pode atingir n�veis patol�gicos como resultado da perda de esmalte, exposi��o da dentina e consequentemente uma situa��o de hipersensibilidade dentin�ria (9,10).

Enquanto a escova��o, com ou sem pasta dentifr�cia, parece causar um desgaste m�nimo do esmalte (na aus�ncia de �cidos), provas circunstanciais relacionam a escova��o com a recess�o gengival e a exposi��o da dentina (9,10).

A possibilidade de eros�o �cida dent�ria nos povos de na��es desenvolvidas � elevada, devido ao n�vel de consumo de bebidas e alimentos �cidos, adicionado a problemas intr�nsecos que aumentam o contato de �cidos com o tecido dent�rio (9,10,12,14,17,18).

Enquanto uma boa higiene oral previne a doen�a periodontal e a c�rie, uma escova��o dent�ria frequente e agressiva, especialmente se realizada imediatamente ap�s as refei��es ricas em subst�ncias �cidas, pode desencadear abras�o dent�ria, que se traduz na perda irrevers�vel da camada mais externa de esmalte ocasionando a abras�o/ retra��o gengival, perda de esmalte e exposi��o da dentina cervical, provocando muitas vezes hipersensibilidade dentin�ria (4,6,9,11).

Outros processos de desgaste dent�rio, nomeadamente o atrito e a eros�o qu�mica, provocam perda de esmalte e eventual exposi��o da dentina, daqui podendo resultar uma situa��o de sensibilidade dentin�ria. Abras�o causada por certas pastas dentifr�cias e a eros�o provocada pela a��o dos �cidos contidos nos alimentos s�o suscept�veis de abrir o sistema tubular (7,9).

A t�cnica de escova��o n�o � importante para o aparecimento das les�es por�m diversos autores concordam que a escova��o ap�s as refei��es deve ser retardada talvez por v�rias horas a fim de permitir a remineraliza��o do tecido dent�rio. As provas dispon�veis relacionam a escova��o com o desgaste dent�rio para al�m da limpeza abusiva; tal desgaste s� atingir� propor��es patol�gicas quando combinado com o processo de desgaste predominante, a eros�o qu�mica (1,10,14,18).

Dados dispon�veis na literatura revisada indicam que a abras�o e a eros�o atuam de forma aditiva e sin�rgica no processo de desgaste tanto de esmalte quanto de dentina, levantando a import�ncia de um correto diagn�stico e controle dos fatores etiol�gicos para s� ent�o poder ser iniciado o tratamento mais adequado (1,7,9,14,18).

Com rela��o � hipersensibilidade dentin�ria, a natureza da maioria dos dados dispon�veis aqui utilizados n�o permite fazer uma afirma��o absoluta, mas sim em termos de probabilidade, respeitando � associa��o entre os diversos fatores envolvidos no processo. Parecem existir, no entanto, provas no sentido de que a escova��o e o desgaste dent�rio constituem fatores etiol�gicos na localiza��o e na inicia��o da hipersensibilidade dentin�ria (6,10). Como resultado, estes processos precisam ser levados em considera��o ao definir uma estrat�gia de controle da hipersensibilidade dentin�ria.

Torna-se, por isso, importante entender a origem multifatorial das les�es n�o cariosas para assim poder iniciar o processo de investiga��o dos h�bitos relacionados � les�o e iniciar medidas preventivas da eros�o e da abras�o passando a valorizar n�o s� as mudan�as na higiene oral mas tamb�m na dieta e nos comportamentos relacionados � les�o (9,10,14,18).

CONCLUS�O

Diagnosticar e determinar o fator etiol�gico das les�es n�o cariosas � essencial para prevenir seus danos e � t�o importante quanto � decis�o de restaurar ou n�o os dentes atingidos.

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1) Estomatologia. Mestranda em cl�nica Odontol�gica.
2) Professor de Endodontia e Trauma Dent�rio. Professor de Gradua��o, Mestrado e Doutorado da Universidade Est�cio de S�.
3) Doutora em Odontologia Social. Professora de Sa�de Bucal e coletiva - Universidade Est�cio de S�, Rio de Janeiro, Brasil.
4) Doutor em Cl�nica Odontol�gica. Professor da disciplina de Sa�de Bucal e Coletiva. Universidade Est�cio de S�.
5) Mestrado em Odontologia. Odontopediatria. Professora de Sa�de Bucal e Coletiva da Universidade Est�cio de S�.
6) Doutora em Dent�stica. Professora de Dent�stica e Sa�de Bucal e Coletiva da Universidade Est�cio de S�.

Institui��o: Universidade Est�cio de S�, Rio de Janeiro, Brasil - Campus Barra World. Rio de Janeiro / RJ - Brasil. Endere�o para correspond�ncia: Simone de Macedo Amaral - Mestranda em Odontologia, Universidade Est�cio de S� - Avenida Alfredo Baltazar da Silveira, 580 cobertura - Recreio dos Bandeirantes - Rio de Janeiro / RJ - Brasil - CEP: 22790-701 - Telefone: (+55 21) 2497-8988 / 2493-8894 - Fax: (+55 21) 2497-8950 - Cel: (+55 21) 9956- 8576 - E-mail:

Artigo recebido em 15 de Abril de 2010. Artigo aprovado em 19 de Setembro de 2011.

Quais são os fatores intrínsecos e extrínsecos do mecanismo de lesão?

Quais são os fatores extrínsecos?

Quais são os fatores de risco extrínsecos?

Quais são os fatores que influenciam nas lesões?