Quais são as consequências de um bebê prematuro?

O Brasil está entre os 10 países que mais registram partos prematuros. Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 280 mil bebês por ano (9,2% do total) nascem antes de a gestação completar 37 semanas, quando, conforme consenso estabelecido há cerca de 40 anos, o feto já estaria pronto para viver fora do útero. Em todo o mundo, os partos prematuros chegam a 15 milhões por ano, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Mesmo com os avanços do conhecimento e tecnológicos , a prematuridade não tem registrado declínio. Nos países e regiões subdesenvolvidos, o baixo nível socioeconômico da gestante continua a ser um dos fatores de risco mais relevantes para o parto prematuro.1

Entre outros fatores relacionados com a prematuridade estão a idade materna (gestantes adolescentes ou com mais de 35 anos), consumo de álcool, drogas e ausência apoio. Com o aumento da idade materna e das gestações resultantes de técnicas de reprodução, houve um aumento de gestações múltiplas e, consequentemente, uma diminuição na idade gestacional nessas situações.2

Algumas complicações também podem predispor ao parto prematuro. Entre elas está a rotura prematura das membranas amnióticas seguida por infecções e as doenças sistêmicas maternas, como asma, cardiopatias, hipertensão e pré-eclâmpsia (hipertensão específica da gravidez). Doenças que geram distensão uterina, como diabetes e miomas, também são condições para o trabalho de parto antecipado.3

Na maioria dos casos, a prematuridade ocorre espontaneamente, sem uma causa aparente.Mas também pode haver indicação médica para antecipar o parto, em geral devido à existência de complicações maternas, fetais ou ambas que possam colocar em risco a vida ou saúde do bebê ou da gestante.3

MÉTODOS

Foram analisados os estudos publicados originalmente na língua portuguesa, nas últimas duas décadas, tendo como referência as bases de dados LILACS e SCIELO.

A estratégia de busca utilizou as seguintes combinações de palavras-chave: prematuridade, UTI Neonatal, prematuro, neonatal, estimulação precoce.

RESULTADOS

Após a busca inicial, foram identificados 45 artigos. Após a leitura do título e dos resumos dos respectivos artigos, foram excluídos 24 artigos.

A seleção final resultou no estudo de 21 artigos.

DISCUSSÃO

O parto prematuro, é a causa mais comum de internação na UTI neonatal, e também  a causa de mortalidade e morbidade neonatal. O Brasil está entre os 10 países que mais registram partos prematuros. Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 280 mil bebês por ano (9,2% do total) nascem antes de a gestação completar 37 semanas, quando, conforme consenso estabelecido há cerca de 40 anos, o feto já estaria pronto para viver fora do útero. Em todo o mundo, os partos prematuros chegam a 15 milhões por ano, de acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Muitos fatores estão ligados ao parto prematuro, dentre eles podemos destacar: condições sócio-econômicas,  ausência ou qualidade de pré-natal, fatores biológicos, genéticos, gravidez múltipla, ausência de estrutura ou apoio familiar, uso de drogas ou álcool, fatores ambientais, doenças prévias maternas, sofrimento fetal, descolamento da placenta, doenças metabólicas maternas.2

O termo prematuridade é definido, segundo a Organização Mundial de Saúde como o nascimento abaixo de 37 semanas de gestação. Ele pode ser classificado em prematuridade moderada (32 semanas a 36 semanas de idade gestacional), prematuridade acentuada (28 semanas a 31 semanas de idade gestacional) e prematuridade extrema (inferior a 28 semanas de idade gestacional).

A prematuridade é classificada em duas categorias: espontânea, conseqüência do trabalho de parto espontâneo propriamente dito ou da rotura prematura de membranas, e eletiva, quando ocorre por indicação médica, decorrente de intercorrências maternas e/ou fetais. A prematuridade eletiva representa 20 a 30% dos partos prematuros7, podendo chegar a 35,2% quando gestações múltiplas são incluídas.3
A morbidade neonatal é maior entre os prematuros eletivos, que apresentam taxas mais altas de síndrome do desconforto respiratório, broncodisplasia e hipoglicemia. Como no parto prematuro espontâneo, a prevenção do parto prematuro eletivo depende do reconhecimento e da redução dos fatores de risco maternos e fetais.3

A sobrevida dos prematuros vem tornando comum a ocorrência de morbidade, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, apnéia da prematuridade, entre outras seqüelas.Alguns estudos, realizados nas últimas décadas, evidenciaram associação entre prematuridade, condição de crianças nascidas com Idade Gestacional (IG) inferior a 37 semanas, e o desenvolvimento de alguns agravos, como hipertensão arterial, intolerância à glicose e dislipidemias tanto em crianças.4

Nas últimas décadas a Neonatologia tem passado por profundas transformações, tanto do ponto de vista tecnológico, quanto da veiculação de evidências científicas que têm proporcionado melhorias significativas no cuidado ao Recém-Nascido Prematuro (RNPT) e sua família. Porém, apesar dos avanços tecnológicos e desenvolvimento do país, infelizmente as taxas de prematuridade permanecem elevadas.5

O nascimento de prematuros representa um grande desafio para os serviços de saúde pública em todo o mundo, por tratar-se de um determinante de  mortalidade neonatal.6

Mesmo diante dessa realidade, há um crescente aumento no número de RNPT que recebem alta das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Este cenário pode decorrer das evidências científicas disponíveis para os trabalhadores da saúde, bem como da sua aplicação na prática clínica.

Com o nascimento de um RNPT, faz-se necessário um local que possua recursos tecnológicos, humanos e terapêuticos especializados a fim de proporcioná-lo cuidados mais complexos. Esses suportes são encontrados nas UTIN, onde a assistência ocorre de maneira contínua, e cujo surgimento tem proporcionando um aumento na sobrevida orgânica dos prematuros, principalmente os extremos e de baixo peso.5

Apesar do suporte de vida oferecido pelas UTINs, o bebê prematuro está exposto a vários fatores de risco para o seu desenvolvimento.5

A imaturidade geral pode levar à disfunção em qualquer órgão ou sistema corporal, e o neonato prematuro também pode sofrer comprometimento ou intercorrências ao longo do seu desenvolvimento.7

Dentre os fatores de risco para o seu desenvolvimento ,em que ao bebê prematuro esta exposto, podemos destacar:Infecções virais, Exposição a substância intra útero, Enterocolite necrosante, Retinopatia da prematuridade, Problemas ortopédicos , Cardiopatias congênitas, Problemas respiratórios, Neurológicos, Metabólicos, seqüelas pulmonares devido a longa exposição a ventilação mecânica. Esses recém-nascidos necessitam de suporte ventilatório por períodos prolongados, dependem do uso de oxigenoterapia e freqüentemente desenvolvem displasia broncopulmonar.8

Segundo a literatura, regiões do cérebro são altamente vulneráveis a danos por hipóxia, e nessa população atendida dentro da UTIN, a hipóxia é algo muito preocupante, que deixa muitas seqüelas.  As desordens verificadas no desenvolvimento de RNPT podem estar associadas não necessariamente com lesões cerebrais, geradas pela hipóxia, mas pode significar imaturidade do sistema nervoso central, que pode funcionar como indicador de desordens do desenvolvimento.9

Crianças pré-termo e de baixo peso apresentam risco de desenvolver alterações de linguagem por atraso ou distúrbios nos processos receptivos, envolvendo também distúrbios linguísticos, cognitivos, sensoriais perceptivos, prejuízo no desenvolvimento visual, pois bebês prematuros podem sofrer com variadas alterações oftalmológicas, como estrabismo, erros de refração ou retinopatias.Também podemos citar o desenvolvimento dos dentes e a função de respiração e deglutição, nesses casos também podem sofrer alterações.10

Os recém-nascidos pré-termo (RNPTs) com peso abaixo de 1500g tendem a apresentar significativos problemas de deficiência mental e sensoriais, hipotensão, hipovolemia e até mesmo uma insuficiência cardíaca congestiva. Problemas metabólicos como a hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica e osteopenia. Problemas hematológicos são frequentes como a anemia e a apresentação da hiperbilirrubinemia. Os rins imaturos caracterizam-se por apresentar uma deficiência na filtração glomerular e uma dificuldade de metabolizar volumes de água.11

O nascimento prematuro também representa um fator de risco para o desenvolvimento motor adequado , porque, frequentemente, associa-se a problemas neonatais, tais como: hemorragia intraventricular, hipóxia, baixo peso ao nascimento e outras intercorrências neurológicas, que de acordo com a intensidade e duração podem resultar em sequelas permanentes  que irão influenciar no desenvolvimento do bebê.9

O atraso ou alteração no desenvolvimento motor, comuns em bebês pré-termo, pode trazer muitos danos ao bebê a família, principalmente se tais características não forem observadas e tratadas com atenção.

Dentro dessas características citadas, podemos concluir que é de fundamental importância que esse perfil de paciente seja acompanhado desde o início de seu nascimento e que haja intervenção precoce a fim de minimizar e tratar danos gerados pela prematuridade. Nesses casos, podemos ressaltar que a fisioterapia possui um papel fundamental dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.12

A intervenção fisioterapêutica precoce apresenta bons resultados nessa classe de paciente. A intervenção é considerada precoce, pois atua antes que os padrões de postura e movimentos anormais tenham sido instalados, facilitando a obtenção de habilidades frente o potencial de maturidade neurológica devido à plasticidade neural.9

A intervenção é considerada precoce antes que os padrões de postura e movimentos anormais tenham sido instalados, sendo os primeiros meses de idade o período essencial para iniciar os programas.A forma precoce de atendimento  global, levando em conta que os padrões iniciais de aprendizagem e comportamento, determinantes do processo de desenvolvimento, se estabelecem nos primeiros anos de vida , torna  possível evitar a influência  dos fatores de risco, reduzir das sequelas de doenças crônicas ou de deficiências funcionais permanentes e evitar o agravamento de desvios no desenvolvimento, procurando uma recuperação o mais plena possível.

É importante ressaltar que cada bebê é único e o seu atendimento precisa ser individualizado, com foco no seu desenvolvimento, pois cada bebê reage de uma forma ao atendimento. Atendendo com uma conduta que visa um desenvolvimento pleno, avaliando cada necessidade de forma única, aumenta significativamente as chances de sucesso.

O método leva em consideração o comportamento do bebê, como sendo disruptivo ou tranquilizador, durante qualquer intervenção de cuidado.

A base para o planejamento do cuidado individualizado é formulada a partir das observações realizadas pela equipe da UTIN, juntamente com as informações fornecidas pelas características que o bebê sugere.

Dentre as formas de intervenção precoce, podemos citar:

Estimulação tátil, que consistiu em toques suaves, lentos e contínuos, de sequência não-rígida, com direção céfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros, procurando conter o RNPT em supino ou decúbito lateral. A Estimulação tátil, permite que os bebês se explorem, tenham contato com um meio que não causa dor, oferecendo relaxamento e desenvolvimento.11Os prematuros são submetidos a diversas manipulações e procedimentos durante internação em unidades neonatais, com consequências deletérias para a saúde.13

A estimulação cinestésica ou tátil-cinestésica, envolve mobilizações lentas dos mem­bros em flexão e extensão, a exploração manual pelo bebê por diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado em decúbito lateral ou ventral, com o auxílio de rolos de tecido colocados estrategicamente em formato de ninho.14

Devido à imaturidade do sistema neuromotor, o tônus muscular do pré-termo pode ser naturalmente menor após o nascimento, seguindo períodos distintos de mielinização das vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-cefálico, além de poder sofrer influências externas por meio da manu­tenção postural com predomínio extensor.15

A estimulação sensório motora são estímulos que visam estimular repostas comportamentais e motoras desejadas.13

A estimulação proprioceptiva visa promover o desenvolvimento do tônus muscular.

A estimulação vestibular promove a organização do bebê.16

A estimulação visual promove também o estado de alerta aos bebês e atenção. Também pode ser observada a hiperatividade, a dificuldade de fixar os olhos ou de acompanhar objetos.17

A Estimulação auditiva promove o estado de atenção aos bebês, pode trazer calma ou também alertá-lo. Os bebês prematuros ficam expostos a muitos ruídos durante a internação,muitos podem ficam irritados durante o estimulo, é necessário tornar a terapia agradável.18

A Estimulação oral estimula a sucção dos bebês, diminuindo o tempo de administração de dieta por sonda, como esses bebês tem incoordenação na deglutição, sucção e respiração e muitos deles permanecem longos períodos em ventilação mecânica, esse estimulo se torna muito importante. Nesse caso, podemos ressaltar aqui a importância do profissional de Fonoaudiologia, atendendo nessas unidades.

Através do posicionamento, observamos que alternar os decúbitos com certa freqüência, a cada 1,5 a 2 horas, e posicionar corretamente o bebê são procedimentos benéficos tanto para o aparelho respiratório, prevenindo a estase de secreções, funcionando como splint para a parede torácica facilitando a reexpansão pulmonar em áreas de atelectasias, quanto para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor, além de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decúbito.17

O posicionamento inadequado por tempo prolongado, associado a um quadro de hipotonia global do recém-nascido prematuro e a ação da gravidade, contribuem para anormalidades posturais e alterações da mecânica respiratória. Enquanto, o posicionamento adequado promove a flexão fisiológica normal, mesmo nos recém-nascidos extremamente prematuros, nos quais o tônus flexor é significativamente menor em relação aos recém-nascidos a termo. Além disso, o posicionamento adequado aumenta a orientação à linha média e promover o estado de organização.3

A utilização do posicionamento terapêutico dentro das UTIN, é muito importante,  já que a restrição da mobilidade associa­da à postura prona ou supina pode resultar em alterações transitórias do tônus muscular, afetando até recém-nascidos prematuros sem doenças neurológicas.3

É necessário ressaltar que bebês prematuros necessitam de acompanhamento fisioterapêuticos pós alta.19

A estimulação precoce dentro nas UTIN atua de forma a prevenir possíveis déficits, e também favorecer o desenvolvimento. Por esse motivo o acompanhamento se torna essencial, com profissionais capacitados, para que a criança seja avaliada a cada etapa da vida e as sequelas, caso hajam, sejam minimizadas.

As pesquisas e descobertas sobre os cuidados perinatais e neonatais, acrescidas aos esforços para amenizar o trauma do bebê e de sua família, tiveram um efeito direto na transformação das UTIN em ambientes mais humanizados.20

Os pais presentes na UTIN acompanham esse trabalho realizado pela equipe de fisioterapia e isso acaba trazendo expectativas a família, diante das novas possibilidades de desenvolvimento dos bebês, expectativas essas, que muitas vezes ficam frustradas diante de um inesperado nascimento prematuro.21

CONCLUSÕES

A presente revisão de literatura permitir descrever sobre o perfil dos pacientes comumente internados em UTIN, destacando a prematuridade e a importância da implantação desta unidade e a atuação da fisioterapia, através da estimulação precoce.

Frente às evidências analisadas, é possível concluir que a prematuridade é a maior causa de óbitos neonatais, porém a UTIN, tem muita importância na sobrevida, e a estimulação desses bebês, dão continuidade ao desenvolvimento desses bebês.

No entanto, é importante ressaltar que ao atendimento a gestante no pré-parto e as condições socioeconômicas influenciam muito no parto prematuro, sendo necessário então  políticas econômicas e acesso mais fácil a saúde, para que, desde o início, tais ocorrências possam ser evitadas.

Apesar das muitas intercorrências geradas pela prematuridade, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento normal, a fisioterapia, através da estimulação precoce, favorece ganhos importantes e atua de forma preventiva nesses bebês.Sendo muito importante o reconhecimento da importância desse profissional dentro da UTI neonatal.

Nesse presente artigo, apenas ressaltamos a atuação através da estimulação precoce, mas o profissional fisioterapeuta atua de forma significativa dentro dessa unidade, de forma assistencial e também intensivista.

REFERÊNCIAS

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Quais as sequelas de uma criança prematura?

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