Qual a diferença de DPOC e asma?

ASMA

Asma é uma doença crônica que afeta as vias aéreas acometendo uma grande parte da população. Os sintomas são causados devido a um processo inflamatório onde, durante a crise, as vias aéreas ficam estreitas, inchadas e sensíveis, dificultando a passagem do ar. Para podermos prevenir a asma é necessário compreender a doença. Os sintomas mais frequentes são falta de ar, tosse, chiado e sensação de aperto no peito, sintomas estes que podem ser agravados por diferentes fatores, como alergias, vírus, poeira, fumaça, exercício físico, estresse, como também exposição à mudança de temperatura.

O diagnóstico de asma é feito através da espirometria (avaliação da função pulmonar) onde se verifica a função antes e após o uso de uma medicação broncodilatadora. A resposta ao broncodilatador caracteriza o diagnóstico de asma brônquica.

Nos últimos anos, através da descoberta de inúmeras medicações inalatórias (bombinhas) tornou-se possível não somente tratar, mas prevenir as crises de asma.

Atualmente, os nebulizadores não são utilizados com tanta frequência, sendo as medicações inalatórias elegidas na maior parte dos tratamentos.

Um paciente com asma tem que ter um plano de ação para, quando em crise, saber o que fazer, qual medicação usar, e se há ou não necessidade de procurar uma emergência.

A prevenção na asma aumenta a sobrevida, bem como a qualidade de vida, podendo diminuir a mortalidade de forma significativa.

Diferença da ASMA e DPOC

DPOC

(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) também é caracterizada pela obstrução do fluxo aéreo devido a uma resposta inflamatória.

Porém, ele é na maioria das vezes desencadeado pelo tabagismo, exposição ambiental, gases tóxicos.

No passado, se usava muito os termos bronquite crônica e enfisema. Hoje, estes termos foram englobados pela denominação DPOC. Desta forma, o DPOC é na maioria das vezes uma doença prevenível e tratável .

Os sintomas dessa enfermidade são falta de ar, pigarro, tosse crônica, expectoração. A falta de ar é progressiva e com o decorrer da doença muitos pacientes podem necessitar o uso de oxigênio.

O diagnóstico é realizado sempre por uma avaliação médica, e a gravidade é constatada através da avaliação funcional (espirometria) e exames radiológicos. Nos dias atuais, uma terapêutica individualizada e mantida pode não somente diminuir os sintomas, como o risco de hospitalizações, aumentando a expectativa de vida desses pacientes.

IMagem de DPOC

1. MD, PhD. Professor Adjunto, Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, MG
2. MD, PhD. Professor Titular de Pneumologia da Santa Casa de Sao Paulo, SP

Submetido em: 17/04/2017
Aceito em: 03/05/2017.
Nao foram declarados conflitos de interesse associados � publica�ao deste artigo.

Asma e doen�a pulmonar obstrutiva cr�nica (DPOC) sao doen�as cr�nicas altamente prevalentes na popula�ao geral. Ambas sao caracterizadas por inflama�ao cr�nica heterog�nea e obstru�ao das vias a�reas. Em ambas as condi�oes, a inflama�ao cr�nica afeta todo o trato respirat�rio das grandes e pequenas vias a�reas, com recrutamento de diferentes c�lulas e com diferentes mediadores produzidos. A obstru�ao das vias a�reas � tipicamente intermitente e revers�vel na asma, mas � progressiva e frequentemente irrevers�vel na DPOC. Quando asma e DPOC ocorrem juntas, o termo s�ndrome de sobreposi�ao asma e DPOC tem sido usado. Realizou-se revisao de artigos originais, revisoes e publica�oes indexadas nos bancos de dados PubMed, MEDLINE, LILACS e SciELO nos �ltimos 20 anos. Uma forma pr�tica de diagn�stico da S�ndrome de sobreposi�ao asma e DPOC � incluir pacientes com diagn�stico de DPOC pelo crit�rio do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) e da Asma pelo crit�rio do GINA (Global Initiative for Asthma). Assim, a s�ndrome inclui pacientes que preenchem os crit�rios de DPOC (obstru�ao fixa das vias a�reas) e que tamb�m t�m t�picos achados de asma (sibil�ncia, atopia, eosinofilia e resposta positiva a broncodilatador). A presen�a de diferentes fen�tipos ou componentes das doen�as a�reas obstrutivas cr�nicas necessita ser analisada para individualizar e otimizar o tratamento para se alcan�ar os melhores resultados. Embora interven�oes espec�ficas variem conforme a doen�a, o objetivo do tratamento para as doen�as obstrutivas respirat�rias � semelhante e dirigido primariamente para a necessidade de controlar os sintomas, otimizar a sa�de geral, e prevenir exacerba�oes.

Descritores: Asma, doen�a pulmonar obstrutiva cr�nica, diagn�stico, terap�utica, S�ndrome de sobreposi�ao asma e DPOC.

INTRODU�AO

Embora DPOC e asma sejam doen�as inflamat�rias cr�nicas afetando as vias a�reas e essencialmente caracterizadas pela presen�a de obstru�ao br�nquica, elas sao entidades nosol�gicas distintas, com diferentes bases etiopatatog�nicas e diagn�sticas, com caracter�sticas terap�uticas e progn�sticas pr�prias1. A maioria dos cl�nicos pode distinguir asma e DPOC. A asma frequentemente surge na inf�ncia, apresenta crises repetitivas, tem resposta eficiente � terapia inalada e � frequentemente associada a outras patologias al�rgicas, enquanto a DPOC � de aparecimento tardio, tem piora progressiva dos sintomas, resposta pobre � terapia com corticosteroide inalat�rio na maioria dos casos e est� associada � exposi�ao externa prolongada, como tabagismo e produtos da queima. Contudo, alguns pacientes podem apresentar caracter�sticas de ambas as doen�as, e esta condi�ao tem sido denominada de S�ndrome de Sobreposi�ao Asma e DPOC (ACOS). O Consenso Espanhol sobre DPOC propoe quatro fen�tipos que determinam diferentes tratamentos: o nao exacerbador com enfisema ou bronquite cr�nica, associa�ao DPOC e asma, exacerbador com enfisema, e exacerbador com bronquite cr�nica. O fen�tipo de associa�ao DPOC e asma � definido como uma obstru�ao ao fluxo a�reo que nao � completamente revers�vel, mas � acompanhada de sinais de reversibilidade2. Uma publica�ao recente do GINA (Global Initiative for Asthma) e uma do GOLD (Global Initiative for chronic Obstrutive Lung Disease) tamb�m inclu�ram recomenda�oes para a identifica�ao destes pacientes. Por defini�ao, a ACOS � caracterizada por limita�ao persistente do fluxo a�reo, com v�rias manifesta�oes geralmente associados com asma, e v�rios aspectos geralmente associadas com DPOC. Esta s�ndrome, portanto, � identificada pelas caracter�sticas que ela compartilha com a asma e com a DPOC3,4. A detec�ao, o diagn�stico e o tratamento destes pacientes na pr�tica cl�nica nem sempre � simples, e envolve diferentes interpreta�oes.

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ASPECTOS CLINICOS, GEN�TICOS E DE MECANISMO

A asma � predominantemente uma doen�a das vias a�reas sem comprometimento do par�nquima pulmonar. Nos pacientes com asma, a inflama�ao na maior parte dos casos envolve eosin�filos e c�lulas TH2, e as vias a�reas apresentam hiper-reatividade e reversibilidade. Estes pacientes, em geral, respondem bem ao tratamento com corticoides e imunobiol�gicos dirigidos a inflama�ao TH2 ou eosin�filos. Um quadro de predomin�ncia, de neutr�filos � visto em alguns asm�ticos e este grupo responde menos ao tratamento com corticosteroides. Estas caracter�sticas foram observadas em um fen�tipo de asma em que os pacientes tamb�m apresentavam tabagismo e a maioria o diagn�stico de DPOC5.

DPOC inclui enfisema e bronquite cr�nica. O enfisema apresenta significante destrui�ao do par�nquima, que leva ao tamponamento a�reo e obstru�ao das vias a�reas, e a bronquite tipicamente apresenta excesso de muco e destrui�ao limitada do par�nquima. Muitos pacientes apresentam estas caracter�sticas associadas a manifesta�oes de asma. Na verdade, estes pacientes sao hoje denominados como portadores da S�ndrome de Sobreposi�ao Asma e DPOC3. Estes pacientes tendem a apresentar frequentes exacerba�oes, baixa qualidade de vida, uso maior de recursos p�blicos de sa�de, decl�nio mais r�pido da fun�ao pulmonar, e maior mortalidade. Por outro lado, apresentam tamb�m padrao de inflama�ao eosinof�lica e aumento da resposta aos corticosteroides inalados. Devido a esta heterogeneidade das doen�as das vias a�reas, existe hoje grande import�ncia em se definir endotipos destas doen�as para termos melhores defini�oes destas entidades cl�nicas que possam habilitar o especialista em doen�as pulmonares em diagnosticar mais acertadamente, e prover seu mais adequado tratamento5. Por exemplo, existem asm�ticos que sao tabagistas e apresentam obstru�ao fixa e aumento de neutr�filos nas suas vias a�reas, e, neste caso, esta inflama�ao neutrof�lica resulta em maior resist�ncia aos corticoides inalados6,7. Por outro lado, inflama�ao eosinof�lica pode ocorrer nas vias a�reas de pacientes com DPOC, e � associada � maior reversibilidade da obstru�ao do fluxo a�reo quando sao tratados com corticosteroides inalados8.

Na asma, na DPOC e na sobreposi�ao destas, h� um processo inflamat�rio cr�nico, mas tamb�m epis�dios agudos inflamat�rios que correspondem a crises de exacerba�ao de asma e DPOC. Estes epis�dios sao associados � piora dos sintomas em grau vari�vel de gravidade, e sao usualmente desencadeados por infec�oes respirat�rias das vias a�reas inferiores. A maior frequ�ncia destas exacerba�oes est� associada ao aumento da morbidade e da mortalidade, piora do estado de sa�de e maior decl�nio da fun�ao pulmonar. Portanto, preven�ao e tratamento adequado da exacerba�ao � uma prioridade nestes pacientes9,10.

Estudos histopatol�gicos de pacientes com asma e DPOC j� estabeleceram que estas doen�as obstrutivas das vias a�reas abrangem nao s� as grandes vias a�reas (> 2 mm de di�metro), mas tamb�m as pequenas vias a�reas (< 2 mm de di�metro). Embora a asma seja originalmente descrita como patologia inflamat�ria que envolve predominantemente vias a�reas centrais, evid�ncias fisiopatol�gicas sugerem que a inflama�ao e a consequente remodela�ao se estendem al�m destas vias para as pequenas vias perif�ricas e at� mesmo ao par�nquima pulmonar. As pequenas vias perif�ricas, incluindo o tecido pulmonar, � atualmente reconhecido como um s�tio de inflama�ao e obstru�ao nos asm�ticos11,12. Do mesmo modo, ocorre inflama�ao em todas as vias do trato respirat�rio em pacientes com DPOC, predominando nas pequenas vias a�reas e no par�nquima pulmonar, embora nas grandes vias a�reas exista hipersecre�ao com produ�ao de muco13. Al�m disto, o remodelamento ocorre em todo o trato respirat�rio, sendo o remodelamento das pequenas vias a�reas o maior respons�vel pelo decl�nio da fun�ao pulmonar na DPOC e na asma cr�nica persistente14. Estes achados sao de grande import�ncia cl�nica e destacam a necessidade de considerar as pequenas vias a�reas como alvo principal das estrat�gias do tratamento de asma, DPOC e S�ndrome de Sobreposi�ao Asma e DPOC.

A hiper-reatividade � considerada como uma resposta exagerada de broncoconstri�ao a uma variedade de est�mulos, e a reversibilidade com broncodilatadores uma caracter�stica de muitas doen�as inflamat�rias das vias a�reas. Em geral, a resposta a um broncoconstritor e a um broncodilatador � considerada como reflexo de uma mesma anormalidade patofisiol�gica, e estas duas respostas sao altamente correlacionadas. Asma e DPOC se parecem uma com a outra pelo fato de que ambas mostram graus vari�veis de hiper-reatividade e reversibilidade aos broncodilatadores15,16. Hiper-reatividade est� presente em quase todos os pacientes asm�ticos, especialmente quando eles apresentam sintomas, sendo que at� dois ter�os dos pacientes com DPOC tamb�m podem apresent�-la ao longo do tempo15. A hiper-reatividade, que aumenta em preval�ncia com idade e tabagismo, est� presente em 10 a 20% da popula�ao geral, sendo frequentemente assintom�tica. Hiper-reatividade assintom�tica � fator de risco para desenvolvimento de asma e DPOC, e est� associada com novos sintomas de sibil�ncia, tosse cr�nica e perda anual do volume expirat�rio for�ado em 1 segundo (VEF1)17,18. Al�m disto, hiper-reatividade tem sido tamb�m importante fator de risco em pacientes com asma e DPOC estabelecida; maior reatividade est� associada com maior predom�nio de sintomas graves e mais r�pido decl�nio da VEF1 15,16.

A S�ndrome de Sobreposi�ao Asma e DPOC torna-se cada vez mais prevalente de acordo com o aumento da idade e a hist�ria de tabagismo, dando a impressao de que com a idade existe uma progressao da obstru�ao revers�vel das vias a�reas dos asm�ticos mais jovens para obstru�ao mais irrevers�vel dos pacientes mais velhos com DPOC19. Enquanto a DPOC tende a ser inevitavelmente progressiva, muitos pacientes com asma cr�nica apresentam um decl�nio progressivo da fun�ao pulmonar secund�rio ao remodelamento das vias a�reas20,21. Exacerba�ao em asma e DPOC � fator de risco para remodelamento das vias a�reas e perda acelerada da fun�ao pulmonar18,22. Finalmente, a S�ndrome de sobreposi�ao Asma e DPOC � suportada pela "Dutch hypothesis," a qual afirma que asma e hiper-reatividade br�nquica predispoem os pacientes, mais tarde na vida, a DPOC, e que asma, DPOC, bronquite cr�nica e enfisema sao diferentes expressoes de uma doen�a respirat�ria �nica e sao influenciados por fatores individuais e fatores ambientais23.

V�rios genes estao associados a asma e, com o progresso da gen�tica, existem v�rios candidatos, incluindo aqueles associados a estudos de replica�ao. Por�m v�rios efeitos ambientais interagem com os genes, o que cria imensos desafios na melhor caracteriza�ao gen�tica desta doen�a e, portanto, nao se alcan�ou ainda uma aplica�ao cl�nica destes estudos24-26. Assim como na asma, na DPOC existe tamb�m uma varia�ao gen�tica que leva a uma heterogeneidade fenot�pica bem grande27. O mecanismo gen�tico da defici�ncia da alfa 1 antitripsina est� relativamente bem entendido no enfisema, e outros mecanismos gen�ticos estao emergindo na DPOC, mas parecem mais complexos28. Na bronquite cr�nica, um dos fen�tipos de DPOC, foram identificados poss�veis candidatos gen�ticos: EFCAB4A, CHID1 e AP2A229. O estudo COPDGene encontrou forte associa�ao gen�tica na regiao cromos�mica 15q com enfisema grave30. Na ACOS, a an�lise gen�mica do estudo COPDGene encontrou associa�ao com os genes CSMDI e SOX5, e uma metan�lise encontrou associa�ao do genGPR5 com ACOS31.

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RECOMENDA�OES GERAIS PARA TRATAMENTO

Geralmente os pacientes com ACOS sao exclu�dos dos estudos randomizados e controlados de asma e DPOC, e a sua resposta a terapia � bastante desconhecida32. Em princ�pio, o tratamento de ACOS obedece os mesmos crit�rios do tratamento de asma e DPOC: controle e al�vio dos sintomas, redu�ao da frequ�ncia de exacerba�oes, redu�ao da curva de decl�nio da fun�ao pulmonar e limitar os efeitos adversos das medica�oes terap�uticas33,34. Al�m disto, o tratamento deve tamb�m compreender: educa�ao do paciente, cessa�ao do tabagismo, controle dos al�rgenos, vacina�ao contra Influenza, reabilita�ao pulmonar e manejo das comorbidades35-37. Os pacientes com ACOS se beneficiam com a terapia combinada de corticosteroide inalado e broncodilatadores de a�ao prolongada (CI/LABA)38,39. Embora os estudos demonstrem benef�cio da terapia combinada CI/LABA em ACOS, estes benef�cios carecem ainda de estudos randomizados e controlados. Terapia com antagonistas muscar�nicos de a�ao prolongada (LAMA) em pacientes com dispneia significante (nMRC > 1) pode ser considerada e, principalmente, em associa�ao a CI40. A percentagem de pacientes com ACOS e com exacerba�oes da DPOC foi menor no grupo utilizando o tiotropium 18 �g uma vez ao dia (5,7%) do que no grupo placebo (10,7%). Em outro estudo, pacientes inadequadamente controlados com CI, a adi�ao de tiotropium foi superior do que dobrar a dose do CI, e nao foi inferior a adi�ao de salmetrol41. Os Consensos v�m tamb�m recomendando que, em caso de piora dos sintomas, a terapia tr�plice deve ser utilizada com CI, LABA e Teofilina ou Antagonistas dos Leucotrienes3,4. A Teofilina aumenta a atividade das histonas intracelulares, e isto modula a atividade dos corticosteroides e, portanto, a efic�cia dos CI39-43.

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RECOMENDA�OES INDIVIDUALIZADAS PARA TRATAMENTO

Para otimizar o tratamento, cada paciente deve ter uma investiga�ao para detectar poss�vel interven�ao personalizada, pois determinados subgrupos de pacientes t�m caracter�sticas clinicas, eventos e resposta espec�fica a determinado tratamento44. Um exemplo de tratamento individualizado � que CI pode ser considerado em pacientes com ACOS com eosinofilia significante na secre�ao br�nquica (eosin�filos > 3%). Em um estudo cl�nico, a eosinofilia da secre�ao br�nquica foi capaz de prever benef�cios a curto prazo no tratamento com altas doses de CI em pacientes de DPOC com bronquite eosinof�lica45. Um outro estudo mostrou que, em pacientes com DPOC, a contagem de eosin�filos e a dosagem da prote�na cati�nica eosinof�lica em lavado broncoalveolar foram significantemente maiores em respondedores ao tratamento com prednisona do que os nao respondedores46. Pacientes mais velhos com ACOS podem necessitar de aten�ao especial e tratamento mais cuidadoso. Embora se possa realizar espirometria na maioria deles, desde que com t�cnicos especialmente treinados ou com m�dico assistente e com bom controle de qualidade, alguns ainda sao dif�ceis de cooperar e, com a falta destas provas respirat�rias, muitas vezes o diagn�stico ou a avalia�ao da gravidade pode faltar ou retardar nesta popula�ao47,48. Assim, o uso de CI com ou sem a associa�ao com LABA e os seguimentos de controle para avalia�ao de melhora sintom�tica podem ser mais imprescind�veis nestes pacientes. Al�m disto, educa�ao repetitiva, revisao dos efeitos colaterais dos medicamentos, verifica�ao de ader�ncia �s medica�oes prescritas, intera�oes com outros medicamentos comuns nesta faixa et�ria e comorbidades devem ser analisadas49. Um dos mais importantes t�picos na ACOS � o tabagismo, e este deve ser desencorajado. Surpreendentemente, a percentagem dos pacientes asm�ticos que fumam � alta (21% a mais que na popula�ao geral)50, e os cl�nicos, pneumologistas e alergistas devem estar atentos a necessidade de aconselhar os pacientes da cessa�ao de tabagismo, e, muitas vezes, ajudar com terapia farmacol�gica51.

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CONCLUSOES

Asma e DPOC sao duas doen�as inflamat�rias cr�nicas que afetam as vias a�reas do sistema respirat�rio. Quando elas sao combinadas, o termo ACOS se aplica e est� inclu�do nos �ltimos Consensos Internacionais de Doen�as Respirat�rias. A s�ndrome representa muitos indiv�duos com asma e tabagismo presente e que evoluem da obstru�ao revers�vel das vias a�reas dos asm�ticos mais jovens para obstru�ao mais irrevers�vel dos pacientes mais velhos, que apresentam um decl�nio progressivo da fun�ao pulmonar secund�rio ao remodelamento das vias a�reas. Tamb�m ela representa pacientes com DPOC que exibem inflama�ao eosinof�lica das vias a�reas. Alguns aspectos cl�nicos e a utiliza�ao de crit�rios diagn�sticos podem ajudar na diferencia�ao de indiv�duos com ACOS. A defini�ao deste fen�tipo � importante, pois os pacientes portadores desta S�ndrome t�m tend�ncia a ter DPOC com exacerba�oes mais frequentes e mais graves e maior mortalidade. Mais pesquisas sao necess�rias para se identificar a melhor conduta terap�utica nestes pacientes.

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