RESUMO:Objetivos:Avaliar a não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas e investigar a existência de desigualdades socioeconômicas relacionadas a esse desfecho no Brasil. Show
Métodos:Estudo realizado com base em dados da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), de 2014. A população de estudo correspondeu a indivíduos com 18 anos ou mais, com diagnóstico médico de pelo menos uma doença crônica e com indicação de tratamento farmacológico. A variável dependente foi a não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas, mensurada pela adesão menor que 80% à terapia medicamentosa. Avaliou-se a desigualdade socioeconômica relacionada a não adesão pelos índices absoluto (SII) e relativo (RII) de desigualdade, calculados por análise de regressão logística. Resultados:A prevalência de não adesão à farmacoterapia no Brasil foi de 20,2%, variando de 17 a 27,8% entre as regiões. Além disso, esse estudo revelou desigualdades socioeconômicas absoluta e relativa na não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas no Brasil (SII = -7,4; RII = 0,69) e nas regiões Nordeste (SII = -14; RII = 0,59) e Centro-Oeste (SII = -20,8; RII = 0,38). A probabilidade de não adesão à farmacoterapia, no Brasil, é maior entre os indivíduos de pior condição socioeconômica. Conclusão:Os achados do presente estudo apontam a necessidade de reestruturação e fortalecimento das políticas públicas voltadas à redução das desigualdades socioeconômicas em prol da promoção da equidade na adesão à farmacoterapia de doenças crônicas. Palavras-chave: INTRODUÇÃOAs doenças crônicas são as principais causas de morte em todo mundo e representam um dos desafios do século XXI, particularmente nos
países de baixa e média rendas11. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases. Genebra: World Health Organization; 2014.. Em 2016, as doenças não transmissíveis foram responsáveis por 41 das 57 milhões de mortes no mundo22. World Health Organization. Noncommunicable Diseases Country. Genebra: World Health Organization ; 2018.. No mesmo ano, no Brasil, essas doenças
foram responsáveis por 76% das mortes. Dessa forma, as doenças crônicas não transmissíveis são alvo de diversas ações de prevenção e tratamento33. Alleyne G, Binagwaho A, Haines A, Jahan S, Nugent R, Rojhani A, et al. Embedding non-communicable diseases in the post-2015 development agenda. Lancet 2013; 381(9866): 566-74.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61806-6 Adesão pode ser definida como a medida em que o comportamento de uma pessoa - tomar medicamento, seguir dieta ou executar mudanças no estilo de vida - corresponde às recomendações acordadas com um profissional de saúde66. World Health Organization. Adherence to long term therapies: evidence for action. Genebra: World Health Organization ; 2003.. É fator
essencial à eficácia de todas as terapias farmacológicas, mas é particularmente crítica em casos de doenças crônicas77. Brown MT, Bussell JK. Medication Adherence: WHO Cares? Mayo Clin Proc 2011; 86(4): 304-14. https://doi.org/10.4065/mcp.2010.0575 As taxas de adesão à farmacoterapia são geralmente mais baixas entre pacientes com condições crônicas, em comparação com aqueles com condições agudas88. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary
syndromes. JAMA 2002; 288(4): 462-7. https://doi.org/10.1001/jama.288.4.462 No Brasil, faltam evidências quanto à magnitude da desigualdade na adesão à farmacoterapia, em relação à
condição socioeconômica do indivíduo. O monitoramento das desigualdades socioeconômicas em saúde ao longo do tempo é essencial para o aperfeiçoamento das políticas públicas destinadas a reduzi-las1515. Khang YH, Yun S, Lynch J. Monitoring trends in socioeconomic health inequalities: it matters how you measure. BMC Public Health 2008; 8: 66.
https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-66 MÉTODORealizou-se estudo com base nos dados da PNAUM. Desenhou-se a amostra da PNAUM para ser
representativa da população brasileira como um todo e das regiões. A pesquisa utilizou plano de amostragem complexa em três estágios de seleção: municípios, setores censitários e domicílios1616. Mengue SS, Bertoldi AD, Boing AC, Tavares NUL, da Silva Dal Pizzol T, Oliveira MA, et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM): métodos do inquérito domiciliar. Rev Saúde Pública 2016; 50(Supl. 2): 4s.
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050006156 No presente artigo, a população de estudo constitui-se de indivíduos adultos (18 anos ou mais) entrevistados na PNAUM, que possuíam diagnóstico médico de pelo menos uma doença crônica e indicação de farmacoterapia. Do total de 33.450 indivíduos, 11.444 obedeceram aos critérios de inclusão supracitados. Destes, 11.307 (99%) apresentaram informação completa para todas as variáveis de estudo. A distribuição segundo as regiões gerou amostra de 2.348 indivíduos para a Região Norte, 2.444 para a Região Nordeste, 2.403 para a Região Sudeste, 2.336 para a Região Sul e 1.776 para a Região Centro-Oeste. VARIÁVEL DEPENDENTEA variável dependente foi a não adesão à farmacoterapia para o tratamento das seguintes doenças crônicas autorrelatadas: hipertensão, diabetes, doenças do coração, colesterol alto, acidente vascular cerebral, doença pulmonar crônica, depressão e artrite ou reumatismo. A presença de cada doença, bem como a indicação de tratamento farmacológico, foram detectadas, respectivamente, pelas perguntas: “Algum médico já lhe disse que o(a) Sr.(a) tem (nome da doença)?”; “O(a) Sr.(a) tem indicação médica para usar algum remédio para (nome da doença)?”. Excluíram-se indivíduos sem diagnóstico médico ou sem indicação de medicamento para o tratamento da doença. Para os indivíduos que responderam “sim” às perguntas supracitadas, avaliou-se a adesão à farmacoterapia pela pergunta: “O(a) Sr.(a) está tomando algum desses remédios?”. Consideraram-se não aderentes os participantes que responderam “não” a essa pergunta. Para os participantes que responderam “sim”, listaram-se os medicamentos utilizados e questionou-se o seguinte: “Nos últimos 30 dias, o(a) Sr.(a) ficou sem algum dos medicamentos prescritos por algum tempo?”. Entre os indivíduos que disseram não ter ficado sem algum medicamento nos últimos 30 dias, perguntou-se: “Tem algum remédio que o Sr.(a) deveria estar usando, nos últimos 30 dias, para a (nome da doença), e não está?”. Os participantes que responderam “não” aderiram ao tratamento da doença em questão, e os que responderam “sim” não aderiram. Entre os indivíduos que disseram ter ficado sem algum medicamento nos últimos 30 dias, perguntou-se: “Quais?” e “Por quanto tempo?”. Consideraram-se aderentes
os indivíduos que relataram ter tomado pelo menos 80% da dose prescrita para o tratamento da doença1717. Winkler A, Teuscher AU, Mueller B, Diem P. Monitoring adherence to prescribed medication in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas. Swiss Med Wkly 2002; 132(27-28): 379-85. https://doi.org/2002/27/smw-10036 Fizeram-se essas perguntas individualmente, para cada uma das doenças autorrelatadas. A partir daí, a medida de adesão à farmacoterapia deste estudo foi representada pela pergunta: “O indivíduo aderiu ao tratamento medicamentoso para todas as doenças?”. A adesão à farmacoterapia correspondeu aos indivíduos que aderiram ao tratamento de todas as doenças, ou seja, aqueles que relataram ter tomado pelo menos 80% das doses indicadas para todos os medicamentos prescritos. Utilizou-se o mesmo ponto de corte para todas as doenças, com o intuito de garantir o mesmo parâmetro para a medida de adesão à farmacoterapia. Calculou-se o valor de 80% das doses com base na utilização nos últimos 30 dias. A presença de classificação como “não adesão” em qualquer etapa do fluxograma classifica o indivíduo como não aderente à farmacoterapia. A definição de indivíduos que aderiram e que não aderiram à farmacoterapia para as doenças crônicas autorrelatadas é mostrada de forma esquemática na Figura 1. Figura 1. VARIÁVEIS INDEPENDENTESA variável independente corresponde à medida de classificação socioeconômica representada pelas categorias de estratos socioeconômicos, conforme Critério de Classificação Socioeconômica Brasil2121. Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de Classificação Econômica Brasil 2013 [Internet]. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa [acessado em 17 abr. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www.abep.org/criterio-brasil ANÁLISE ESTATÍSTICAInicialmente realizou-se a análise descritiva da população. Em seguida, examinou-se a distribuição da não adesão à farmacoterapia em relação às categorias de estratos socioeconômicos para o Brasil e cada uma das regiões, a qual foi apresentada por meio do gráfico Equiplot. Avaliou-se a desigualdade socioeconômica relacionada a não adesão à farmacoterapia com base em duas medidas complexas de desigualdade: o índice absoluto da desigualdade (SII) e o índice relativo da desigualdade (RII). Obtiveram-se esses índices com base em análise de regressão da medida de não adesão sobre os escores de posição socioeconômica relativa, alcançada com base na medida de posição socioeconômica (Critério Brasil), levando-se em consideração toda a distribuição da posição socioeconômica2222. Health Equity Assessment Toolkit. Software for exploring and comparing health inequalities in countries. Built-in database edition. Version 2.0. Genebra: World Health Organization ; 2017.. Obteve-se o escore de posição relativa pela ordenação da amostra de forma crescente, dos indivíduos de menor poder aquisitivo para os de maior. A cada grupo de classificação econômica atribuiu-se um valor que corresponde ao ponto médio da distribuição acumulada da medida. Assim, classificaram-se os indivíduos de 0 a 1 conforme a posição socioeconômica, com “0” representando o grupo de menor poder aquisitivo e “1” representando o grupo de maior poder de compra. O SII corresponde à diferença absoluta da probabilidade de não adesão à farmacoterapia entre os indivíduos de maior condição socioeconômica e os de menor2323. World Health Organization. Handbook on Health Inequality Monitoring: with a special focus on low and middle income countries. Genebra: World Health Organization ; 2013.. Na ausência de desigualdade, SII recebe o valor zero2222. Health Equity Assessment Toolkit. Software for exploring and comparing health inequalities in countries. Built-in database edition. Version 2.0. Genebra: World Health Organization ; 2017.. Valores negativos significam que a probabilidade de não adesão é mais prevalente no subgrupo de pior condição socioeconômica2323. World Health Organization. Handbook on Health Inequality Monitoring: with a special focus on low and middle income countries. Genebra: World Health Organization ; 2013.. O RII é a razão entre as probabilidades de não adesão entre os indivíduos de maior e menor posição socioeconômica. Na ausência de desigualdade, RII recebe o valor um. Esse índice só admite valores positivos, com aqueles menores do que um (< 1), indicando concentração desse indicador entre os de pior condição socioeconômica2222. Health Equity Assessment Toolkit. Software for exploring and comparing health inequalities in countries. Built-in database edition. Version 2.0. Genebra: World Health Organization ; 2017.. Os índices foram estimados por modelos de regressão logística ajustados por idade, sexo e número de doenças com indicação de farmacoterapia, estratificados para o Brasil e regiões. As análises estatísticas foram realizadas no programa Stata 14.0 (Stata Corporation, College Station, TX, Estados Unidos), utilizando o comando svy, que considera a estrutura complexa da amostra, incluindo a atribuição dos pesos amostrais e o efeito de desenho. CONSIDERAÇÕES ÉTICASA PNAUM foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, mediante Parecer nº 398.131/2013. O banco de dados utilizado encontra-se disponível no site da pesquisa2424 Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil. Microdados [Internet]. [acessado em 30 abr. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www.ufrgs.br/pnaum/documentos/micro-dados
RESULTADOSA amostra compôs-se em sua maioria de mulheres, pessoas com idade superior a 40 anos e indivíduos pertencentes ao estrato socioeconômico C (Tabela 1). No total, observaram-se 11.307 indivíduos. Tabela
1. A prevalência de não adesão à farmacoterapia no Brasil foi de 20,2% e, para as regiões Nordeste, Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul foi de, respectivamente, 27,8, 24,2, 21,5, 17,5 e 17%, com diferenças estatisticamente significantes (Tabela 2). Tabela 2. A Figura 2 apresenta a distribuição da prevalência da não adesão, para o Brasil e regiões, por categorias de classificação socioeconômica. Neste gráfico, o estrato socioeconômico varia de 1 a 4, correspondendo a pessoas de menor a maior poder aquisitivo. Observou-se maior gradiente de desigualdade nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, sendo esta a única que apresentou significância estatística. A probabilidade de não adesão à farmacoterapia para a maior categoria de estrato socioeconômico entre as regiões foi de 23% (16,7; 30,8%) para a Região Norte, 22,2% (16; 29,8%) para a Região Nordeste, 19,3% (14,6; 25,1%) para a Região Sudeste, 15% (11,4; 19,5%) para a Região Sul e 16,5% (12,4; 21,7%) para a Região Centro-Oeste. Observaram-se maiores prevalências de não adesão à farmacoterapia entre as regiões nos indivíduos de menor categoria de estrato socioeconômico, sendo de 35,6% (24; 49,2%) para a Região Norte, 33,5% (20,4; 39,7%) para a Região Nordeste, 20,3% (13; 30,4%) para a Região Sudeste, 16,9% (8,3; 31;3%) para a Região Sul e 37,9% (22,5; 56,3%) para a Região Centro-Oeste. Figura 2. A Tabela 3 apresenta a magnitude das desigualdades socioeconômicas absolutas (SII) e relativas (RII) ajustadas, relacionadas à não adesão à farmacoterapia, as quais foram significativas para o Brasil [SII = -7,4 (intervalo de confiança de 95% - IC95% -12,9; -1,8); RII = 0,69 (IC95% 0,50; 0,89)]. Quanto às regiões que apresentaram resultados significativos, observaram-se desigualdades absolutas para as regiões Nordeste e Centro-Oeste [Nordeste: SII = -14 (IC95% -25,2; -2,9); Centro-Oeste: SII = -20,8 (IC95% -30,5; -11,1)]. Identificaram-se desigualdades relativas nas regiões Nordeste, Sul e Centro-Oeste [Nordeste: RII = 0,59 (IC95% 0,35; 0,84); Sul: RII = 0,67 (IC95% 0,35; 0,99); Centro-Oeste: RII = 0,38 (IC95% 0,20; 0,56)]. Tabela 3. DISCUSSÃOO presente estudo estimou a prevalência de não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas na população brasileira e quantificou a magnitude das desigualdades socioeconômicas relacionadas a esse desfecho, demonstrando que a prevalência de não adesão se distribui de forma desigual entre os estratos socioeconômicos e entre as regiões geográficas brasileiras. A probabilidade de não adesão à farmacoterapia, no Brasil, foi maior entre os indivíduos de pior condição socioeconômica. As desigualdades não foram encontradas em todas as regiões do país. A prevalência de não adesão à farmacoterapia de
20,2% (IC95% 18,6; 22) encontrada para o Brasil foi semelhante ao resultado observado em revisão sistemática de estudos internacionais sobre esse tema ao longo de 50 anos2525. DiMatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004; 42(3): 200-9.
https://doi.org/10.1097/01.mlr.0000114908.90348.f9 As diferenças significativas observadas para as prevalências de não adesão à farmacoterapia entre as regiões brasileiras denotam as desigualdades regionais existentes no país. As maiores taxas de não adesão encontradas para as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste coadunam com o observado por outros
autores1414. Tavares NUL, Bertoldi AD, Mengue SS, Arrais PSD, Luiza VL, Oliveira MA, et al. Factors associated with low adherence to medicine treatment for chronic diseases in Brazil. Rev Saúde Pública 2016; 50(Supl. 2): 10s. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006150 Os achados da presente investigação revelaram maiores probabilidades de não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas entre os indivíduos com piores condições socioeconômicas. Os índices absolutos e relativos de desigualdade foram significativos para o Brasil,
como um todo, e para as regiões Nordeste e Centro-Oeste, destacando a importância de se investigarem as particularidades de cada região brasileira. De forma geral, as pesquisas têm apontado desigualdades na adesão à farmacoterapia entre as regiões brasileiras1212. Ferreira RA, Barreto SM, Giatti L. Self-reported hypertension and non-adherence to continuous-use medication in Brazil: a population-based study. Cad Saúde Pública 2014; 30(4): 815-26.
https://doi.org/10.1590/0102-311X00160512 Ao comparar os resultados deste trabalho aos de outros que investigaram desigualdades na adesão à farmacoterapia independentemente de uma medida síntese de desigualdade, observa-se que, na pesquisa
de Napolitano et al.1313. Napolitano F, Napolitano P, Angelilo IF. Medication adherence among patients with chronic conditions in Italy. Eur J Public Health 2016; 26(1): 48-52. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckv147 A desigualdade na não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas baseada em diferenças socioeconômicas pode ser explicada por diferentes vias. Neste estudo, adotou-se medida de classificação socioeconômica que agrega duas importantes medidas: a escolaridade e a posse de bens domiciliares2121. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de Classificação Econômica Brasil 2013 [Internet]. Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa [acessado em 17 abr. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www.abep.org/criterio-brasil A escolaridade é forte determinante de emprego e renda, que reflete os recursos materiais e intelectuais do indivíduo3737. Galobardes B, Shaw M, Lawlor DA, Lynch JW, Smith GD. Indicators of socioeconomic position. J Epidemiol
Community Health 2006; 60(1): 7-12. https://doi.org/10.1136/jech.2004.023531 Ante o exposto, a distribuição gratuita de medicamentos para o tratamento de doenças crônicas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é essencial para a redução das desigualdades, pois representa a única forma de acesso àqueles insumos para famílias de menor renda4242. Barreto MNSC, Cesse EAP,
Lima RF, Marinho MGS, Specht YS, Carvalho EMF, et al. Análise do acesso ao tratamento medicamentoso para hipertensão e diabetes na Estratégia de Saúde da Família no Estado de Pernambuco, Brasil. Rev Bras Epidemiol2015; 18(2): 413-24. https://doi.org/10.1590/1980-5497201500020010 Apesar dos avanços obtidos desde a implantação da política de assistência farmacêutica e do desenvolvimento dos diferentes programas para ampliação do acesso, a oferta ainda é inadequada. Recentemente,
verifiou-se que a oferta de medicamentos pelas unidades de atenção primária à saúde do país foi comprometida em decorrência da falta desses insumos por problemas de infraestrutura das unidades dispensadoras e de deficiências na logística de suprimentos4848. Nascimento RCRM, Álvares J, Guerra Júnior AA, Gomes IC, Costa EA, Leite SN, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2017; 51(Supl. 2):
10s. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007062 Os pontos fortes deste trabalho incluem a utilização de amostra representativa da população brasileira. Além disso, a mensuração da
magnitude da desigualdade com o emprego de medidas complexas servirá como parâmetro para a comparação direta dos resultados de estudos futuros. Como limitações, deve-se considerar que as medidas complexas de desigualdades são afetadas pela prevalência do evento analisado2323. World Health Organization. Handbook on Health Inequality Monitoring: with a special focus on low and middle income countries. Genebra: World Health Organization ; 2013..
Além disso, a adoção do autorrelato como medida de adesão é susceptível a superestimação, em virtude do risco de falso positivo por problemas de memória5151. Lehmann A, Aslani P, Ahmed R, Celio J, Gauchet A, Bedouch P, et al. Assessing medication adherence: options to consider. Int J Clin Pharm 2014; 36(1): 55-69.
https://doi.org/10.1007/s11096-013-9865-x Este artigo traz avanços quanto à abordagem da temática, pois além de contemplar as diferenças socioeconômicas na adesão à farmacoterapia também mensura, com base em medidas mais específicas, a magnitude das desigualdades entre os diferentes estratos socioeconômicos. Porém, como a investigação desse tipo de desigualdade em estudos sobre não adesão à farmacoterapia ainda é limitada, não foi possível realizar comparações detalhadas dos resultados. Os resultados revelam importantes desigualdades socioeconômicas e regionais na não adesão à farmacoterapia de doenças crônicas no Brasil, que demandam interlocução estruturada entre pesquisadores, profissionais de saúde e gestores em saúde, com o intuito de promover a equidade e fomentar a adesão à farmacoterapia. Além disso, o trabalho evidencia a necessidade de estudos futuros que investiguem as causas da não adesão à farmacoterapia. REFERÊNCIAS
Qual fator não influencia a adesão ao tratamento?A não adesão ao tratamento de doenças pode ser determinada por vários aspectos, como socioeconômicos e culturais, psicológicos, institucionais e pela relação entre o profissional da saúde com o paciente.
Quais os fatores que comprometem a adesão ao tratamento medicamentoso pelo paciente?Entre outros fatores, os motivos relatados pelos hipertensos em relação a não adesão ao tratamento medicamentoso são ausência de sintomas (51,3%), efeitos adversos (21,8%), esquecimento (16,8%), fatores econômicos (5,9%) e outros (4,2%).
Quais fatores mais prevalentes levam a não adesão ao tratamento medicamentoso de doenças crônicas?As maiores prevalências de baixa adesão estiveram associadas a indivíduos: adultos jovens; que nunca estudaram; residentes na região Nordeste e Centro-Oeste do País; que tiveram que pagar parte do tratamento; com pior autopercepção da saúde; com três ou mais doenças; que referiam limitação causada por uma das doenças ...
Quais são as razões potenciais para não adesão ao tratamento medicamentoso Segundo a Organização Mundial da saúde?Após a investigação, foram levantados os principais motivos que levam o paciente a não usar corretamente a medicação, apenas o primeiro motivo citado pelo paciente foi considerado: doença assintomática (41%), esquecimento (20%), efeitos colaterais (17%), falta de receita (12%) e outros motivos (10%).
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