São incidências básicas utilizadas na rotina do exame radiográfico da perna?

O diagnóstico das afecções do quadril e da pelve é baseado em história clínica detalhada, exame físico e exames comple-mentares adequados para cada afecção. A radiografia simples ainda constitui o exame inicial de escolha e, diante da sua im-portância, existe a necessidade da realização de estudos radio-gráficos padronizados, tanto na sua execução quanto nas séries radiográficas, de acordo com as diferentes afecções. O objetivo deste artigo é propor a padronização das principais incidências radiográficas do quadril e da pelve, realização de séries espe-cíficas para diferentes afecções e orientação técnica quanto à realização das mesmas.Descritores - Quadril/patologia; Quadril/radiografia; Pelve/pa -tologia; Pelve/radiografia.

1 - Professor Assistente Doutor; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 2 - Médica Ortopedista; Ex-Estagiária do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
3 - Médico Ortopedista; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
4 - Instrutor de Ensino Mestre; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
5 - Instrutor de Ensino Doutor; Membro Sênior do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
6 - Professor Assistente Doutor; Chefe do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi. Correspondência: Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 112, Prédio Ortopedia, 2º andar, Sala Quadril - 01221-020 - São Paulo, SP, Brasil. E-mail:

INTRODUÇÃO

O diagnóstico das afecções do quadril e da pelve é baseado em história clínica detalhada, exame físico e exames complementares adequados para cada afecção. A radiografia simples ainda constitui o exame inicial de escolha, apesar da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética serem úteis para confirmação diagnóstica(1,2).

Diante da importância da radiografia, existe a necessidade da realização de estudos radiográficos padronizados, tanto na sua execução quanto nas séries radiográficas, de acordo com as diferentes afecções. O objetivo deste artigo é propor a padronização das principais incidências radiográficas do quadril e da pelve, realização de séries específicas para diferentes afecções e orientação técnica quanto à realização das mesmas.

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

A) Série não traumática
1) Radiografia da bacia incidência anteroposterior (AP):

- Paciente em decúbito dorsal ou posição ortostática
- Raio incidente na linha mediana logo acima da sínfise púbica, pés rodados internamente de 15 a 20° (para correção do ângulo de anteversão do colo), de maneira que o trocanter maior não se sobreponha ao colo femoral (Figura 1)
- Deve ser visibilizado o cóccix alinhado com a sínfise púbica, distando 2,5cm cranial no sexo feminino e 1,5cm no masculino. Os forames obturados devem estar simétricos(3) (Figura 2);
- Pode-se observar a linha iliopectínea, linha ilioisquiática ou de Köehler(4), gota de lágrima (limite inferior do acetábulo), teto acetabular e bordas das paredes anterior e posterior (Figura 3); e
- A radiografia da bacia em AP é a principal incidência na série radiográfica do quadril e da bacia; no entanto, sua realização com carga é controversa na literatura. Conrozier et al(5) e Vanni et al(6) demonstraram que somente nos pacientes com coxartrose há diminuição do espaço articular comparando-se com a radiografia sem carga. No entanto, em pacientes com quadril normal ou em casos de artrose inicial, o uso da radiografia com carga não é necessário(6-8).

2) Falso perfil de Lequesne(9):
- É um falso perfil, pois corresponde ao perfil da cabeça e do fêmur proximal e não do acetábulo (Figura 4); - Paciente em posição ortostática, com o dorso inclinado 65° anteriormente em relação ao chassi do filme, ambos membros inferiores em rotação externa, sendo o acometido (membro mais distante do chassi) perpendicular em relação ao chassi e o contralateral paralelo ao chassi (Figura 5); - Quando bem executada, observar entre as cabeças femorais a distância correspondente ao diâmetro de uma cabeça femoral (Figura 6); e
- É uma incidência útil para a visibilização do pinçamento medial e anterossuperior da articulação coxofemoral. Portanto, é importante para a avaliação da coxartrose e displasia acetabular(2,10,11).

3) Perfil de Ducroquet:

- Paciente posicionado em decúbito dorsal, quadril acometido com flexão de 90° e abdução de 45° (portanto, precisa de boa mobilidade do quadril para a realização) (Figura 7);
- Raio centrado verticalmente na articulação coxofemoral;
- Observa-se o perfil do colo femoral, com boa visibilização da região anterossuperior da transição cabeça- colo femoral, local mais frequente do impacto femoroacetabular tipo CAME. Além do colo, visibiliza-se o teto acetabular e pode-se identificar a presença de corpo estranho intra-articular (Figura 8);
- A incidência de Dunn é um perfil semelhante, realizada com flexão do quadril de 45° e abdução de 20°. Nessa incidência também observa-se bem o segmento anterossuperior da transição cabeça-colo femoral; e
- Pode-se realizar a mensuração do ângulo alfa em ambas as incidências (ângulo formado entre o eixo longitudinal do colo femoral e uma linha passando pelo centro de rotação da cabeça femoral e pelo ponto da junção cabeça-colo a partir da qual a distância ao centro da cabeça excede o raio, ou seja, perde a esfericidade. Seu valor normal não deve exceder 55°)(3,12,13) (Figura 9).

4) Perfil cirúrgico de Arcelin ou cross table:

- Paciente em decúbito dorsal com flexão de 90 graus do quadril contralateral;
- A ampola de raios-X deve ser angulada 45° cranialmente no plano horizontal, em direção à raiz da coxa (não necessita mobilização do quadril acometido, sendo ideal para pacientes traumatizados) (Figura 10); e
- Observa-se o colo femoral em perfil e a transição cabeça-colo.

Figura 7

Figura 9

5) Radiografia de bacia Lauenstein (posição de rã):

- Paciente em posição supina com dupla abdução dos membros inferiores; raio incidente na linha mediana, logo acima da sínfise púbica, orientado verticalmente (Figura 11).
Dada a superposição de imagens no lado femoral e no acetabular, trata-se de uma radiografia igual de bacia frente, sendo questionada sua utilidade no adulto.

B) Série traumática 1)

Alar(14):

- Paciente em posição supina com rotação de 45° sobre o lado acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa (Figura 12);
- Evidencia a asa do ilíaco, articulação sacro-ilíaca, coluna posterior e parede anterior do acetábulo (Figura 13); - Indicado principalmente para traumatismos, em especial fraturas do acetábulo(15,16).

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13 - Radiografia de bacia em incidência alar do quadril esquerdo.

2) Obturatriz ou foraminal(14):

- Paciente em posição supina rodado 45° sobre o lado não acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa (Figura 14);
- Evidencia coluna anterior e parede posterior do acetábulo (Figura 15); e
- Indicado principalmente para traumatismos, em especial fraturas do acetábulo(15,16).

3) Inlet ou de entrada da pelve(17);

- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido crânio-caudal com angulação de 60° (Figura 16);
- Quando bem realizado, observar a sobreposição do promontório à cortical anterior do corpo vertebral de S1(17); - Indicado principalmente para traumatismos (fratura da pelve); e
- Permite avaliar a integridade do anel pélvico, assim como desvios anteroposteriores e rotacionais.

4) Outlet ou de saída da pelve(17):

- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido caudo-cranial com angulação de 45° (Figura 17);
- Técnica bem realizada quando a parte superior da sínfise púbica está no mesmo nível do segundo corpo sacral; - Indicado principalmente para traumatismos (fratura da pelve);
- Permite avaliar fraturas do sacro (observar o formato de cunha quando íntegro e avaliar o contorno dos forames), assim como fraturas da porção posterior da asa do ilíaco e do ramo púbico, disjunção sacroilíaca e desvios verticais(17).

Figura 14

Figura 16

C) Sugestões de incidências por afecção

1) Coxartrose:

A radiografia de bacia em AP continua sendo o principal exame, sendo possível classificar o grau de artrose. Outra incidência muito útil, principalmente para casos iniciais de artrose, é o falso perfil de Lequesne, pois evidência pinçamento anterossuperior e medial, muitas vezes não observados claramente na incidência em AP (Figura 18), o que pode levar a indicações e cirurgias inadequadas.

2) Alterações na morfologia e profundidade acetabular:

A radiografia de bacia em AP permite visibilizar alterações na versão do acetábulo, displasia, protrusão acetabular e coxa profunda.
Alterações na profundidade acetabular devem ser baseadas na linha ilioisquiática, sendo denominada coxa profunda quando o fundo do acetábulo toca a linha e

Figura 17

protrusão acetabular quando a cabeça femoral ultrapassa tal linha (Figura 19).
A incidência de Lequesne também é útil na avaliação da displasia acetabular, mensurando o ângulo de cobertura anterior da cabeça femoral, cujo valor normal é igual ou maior a 25°(2) (Figura 20).

3) Impacto femoroacetabular:

Com a radiografia em AP podemos avaliar a presença de deformidade na porção proximal do fêmur, alterações na versão do acetábulo e displasia.
As incidências de Lequesne, Ducroquet e Dunn são utilizadas para avaliação da esfericidade da junção cefalocervical, principalmente na porção anterolateral, assim como a cobertura acetabular da cabeça femoral. Pela incidência em falso perfil de Lequesne podemos visibilizar um eventual excesso de cobertura acetabular (impacto tipo Pincer)(18).

Como descrito anteriormente, a incidência de Dunn e a de Ducroquet são úteis para a mensuração do ângulo alfa, importante no estudo do impacto tipo CAME.
4) Fraturas:

a) Pelve - AP, inlet e outlet;
b) Acetábulo - AP, alar e foraminal; e
c) Fraturas do terço proximal do fêmur - AP, AP com tração e rotação interna (objetivo de prever o grau de instabilidade e, consequentemente, a dificuldade técnica cirúrgica), cross table (vantagem em pacientes traumatizados, uma vez que não se mobiliza o quadril afetado).

REFERÊNCIAS

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3. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis--what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1540-52.
4. Armbuster TG, Guerra J Jr, Resnick D, Goergen TG, Feingold ML, Niwayama G, Danzig LA. The adult hip: an anatomic study. Part I: the bony landmarks. Radiology. 1978;128(1):1-10.
5. Conrozier T, Lequesne MG, Tron AM, Mathieu P, Berdah L, Vignon E. The effects of position on the radiographic joint space in osteoarthritis of the hip. Osteoarthritis Cartilage. 1997;5(1):17-22.
6. Vanni GF, Stucky JM, Schwarstmann CR. Avaliação radiológica do espaço articular na artrose do quadril: estudo comparativo em decúbito e ortostatismo. Rev Bras Ortop. 2008;43(10):460-4.
7. Auleley GR, Duche A, Drape JL, Dougados M, Ravaud P. Measurement of joint space width in hip osteoarthritis: influence of joint positioning and radiographic procedure. Rheumatology (Oxford). 2001;40(4):414-9
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9. Lequesne MG, Laredo JD. The faux profil (oblique view) of the hip in the standing position. Contribution to the evaluation of osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum Dis. 1998;57(11):676-81
10. Lequesne M, Laredo JD. The faux profil view of the hip may detect joint space narrowing when lacking on the anteroposterior radiograph in incipient osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1998;41(Suppl):145.
11. Conrozier T, Bochu M, Gratacos J, Piperno M, Mathieu P, Vignon E. Evaluation of the 'Lequesne's false profile' of the hip in patients with hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1999;7(3):295-300.
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18. Crestani MV, Teloken MA, Gusmão PDF. Impacto femoroacetabular: uma das condições precursoras da osteoartrose do quadril. Rev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93.

Recebido em Janeiro de 1 de 1.
Revisado em Janeiro de 1 de 1.
Aceito em Janeiro de 1 de 1.

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